陶榮三 陳 鵬 秦玉枝 楊瀟遠(yuǎn)

鄭州市第二人民醫(yī)院眼科 鄭州 450006

前部缺血性視神經(jīng)病變(anterior ischemic optic neuropathy,AION)為供應(yīng)視盤篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管小分支發(fā)生缺血,致使視盤發(fā)生局部的梗死。它以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損(與生理盲點相連的肩形缺損)為特點的一組綜合征[1]。本病為中醫(yī)眼科的目系疾患,視力急降者屬于“暴盲”范疇,視力下降程度較輕者屬于“視瞻昏渺”的范疇,后期繼發(fā)視神經(jīng)萎縮者屬于“青盲”的范疇。筆者在2007-06～2008-06對應(yīng)用激素藥物療效欠佳的AION患者26例(33只眼)采用中藥治療取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取曾應(yīng)用激素治療但療效欠佳,停藥在1～2周以上的前部缺血性視神經(jīng)病變患者26例(33只眼),男18例,女8例。年齡43～70歲,平均57.7歲;雙眼發(fā)病者7例,單眼19例。伴全身疾病,高血壓13例,糖尿病5例,高脂血癥3例,無明顯全身病者5例,發(fā)病時間最短 14d,最長2個月,平均23d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中老年患者,突然發(fā)病,視力下降,眼底表現(xiàn)為輕度視盤水腫,色澤變淡,邊界模糊,有時可表現(xiàn)為一眼視盤水腫,另一眼視神經(jīng)萎縮;視野缺損與生理盲點相連的象限盲或水平或重直偏盲,但不以正中線為界[2]。FFA早期可見視盤區(qū)域性低熒光或充盈遲緩,其周圍脈絡(luò)膜血管充盈缺損或遲緩,造影后期病變區(qū)熒光素滲漏。視神經(jīng)萎縮者視盤持續(xù)低熒光。

1.3 治療方法 在治療前做頭顱CT檢查,排除顱內(nèi)占位性病變。每個病人均以生理鹽水250ml加入燈盞花素注射液50mg靜滴。1次/d,10d為1療程,需要繼續(xù)用藥時中間休息3d,連用2～3個療程。伴高血壓及糖尿病者對癥治療,所有病例均不用激素及西藥擴血管劑。

根據(jù)臨床表現(xiàn)辨證論治。26例分為以下3型:(1)陰虛陽亢型12例,視力下降伴頭暈頭痛、耳鳴耳聾,口干咽燥、五心煩熱、腰膝疲軟、舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)。大多伴高血壓動脈硬化。多由年老體弱肝腎不足精血不能上榮于目,目絡(luò)空虛,目系失養(yǎng)神光不能發(fā)越;或由陰虛陽亢陰不制陽,陽亢阻絡(luò)致使玄府閉塞,目系缺血而神光衰微。治以滋陰潛陽,活血通絡(luò),方用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,當(dāng)歸、白芍、麥冬、玄參、牛膝、生牡蠣、菊花、白蒺藜、丹參、珍珠母、石決明。(2)氣滯血瘀型10例。視力下降伴煩燥、易怒,或心情抑郁不舒,頭暈?zāi)棵?、胸脅脹滿、口苦咽干、夜寐欠安、舌紅脈弦。多由情志抑郁,肝失疏泄,氣滯血瘀,目絡(luò)雍滯、玄府閉塞目系供血不足精明失用,而致本病,治以疏肝解郁,行氣活血,方用丹梔逍遙散加減,當(dāng)歸、白芍、赤芍、柴胡、銀柴胡、茯苓、丹皮、梔子、薄荷、川芎、葛根、郁金、石菖蒲。(3)氣虛血虧型4例。視力下降伴頭暈乏力、少氣懶言、面色無華或萎黃,納呆便溏,或腹脹喜熱食,或有失血病史,舌質(zhì)胖嫩有齒痕,脈弱。多由脾胃虛弱、氣血生化失源、血虛氣弱血行澀滯致使目中玄府閉塞目系失養(yǎng)所致。治以補氣健脾,養(yǎng)血通絡(luò),方用八珍湯加減,黃芪、黨參、太子參、當(dāng)歸、白術(shù)、熟地、川芎、茯苓、葛根、甘草、路路通、雞血藤。以上各型視盤水腫者加車前子、茺蔚子、澤瀉;盤周出血者加三七、白茅根。水煎服,1劑/d,每半個月為1個療程,連服2～4個療程。該病晚期視神經(jīng)出現(xiàn)萎縮跡象時用益氣聰明湯(人參、黃芪、升麻、黃柏、蔓荊子、赤芍、甘草、葛根),其中葛根劑量可加大至每劑 100～150g[3]。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn),以遠(yuǎn)視力為主判斷療效,屈光不正者以矯正視力統(tǒng)計,并對照復(fù)查視野。隨訪最短4個月,最長1年。治愈:視力恢復(fù)正常,視野缺損消失,并恢復(fù)正常。顯效:視力提高4行以上視野暗點明顯縮小,如視野由無法測試變?yōu)槭鵂罨蛏刃稳睋p,半側(cè)缺損變?yōu)槭鵂钊睋p。有效:視力提高2行以上,視野暗點縮小,如由無法測試變?yōu)榘雮?cè)視野缺損,半側(cè)的缺損變?yōu)樯刃稳睋p或扇形變?yōu)槭鵂钊睋p。無效:治療后視力無改變或下降,視野無變化者。

2.2 療效 基本治愈1只眼,顯效17只眼,有效13只眼,無效2只眼,總有效率93.9%,治療前后視力變化情況見表1。經(jīng)配對檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01),除1例視野無改善外,其他各眼視野均有不同程度改善。5例恢復(fù)正常,治療前后視野變化情況見表2。

表1 治療前后33只眼視力變化情況

表2 治療前后33只眼視野變化情況

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為視盤主要由后短睫狀動脈供血,所以,凡是可以產(chǎn)生睫狀動脈狹窄、閉塞,或使視盤灌注壓降低的病變,均可造成視盤缺血。其局部親和因素是小的視盤(小的杯盤比),全身親和因素是糖尿病和高壓血、動脈硬化[4]。病至后期,常出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。治療在于及時給以大劑量皮質(zhì)類固醇藥物的同時配合血管擴張劑,降眼壓藥物、維生素B族及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等[5]。大劑量激素能減少視盤水腫,促進滲出吸收[6]。但本病多見于中老年人,多伴有高血壓,動脈硬化和糖尿病。大劑量長期激素治療常引起不良反應(yīng),為此我們對于那些激素治療效果欠佳者采用中藥辨證治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的基本病機是玄府閉塞、目絡(luò)空虛、目系供血不足,治療的關(guān)鍵在于解除目系缺血狀態(tài)。上述方劑中的藥物當(dāng)歸、丹參、川芎、葛根、郁金、薄荷、路路通、車前子、茺蔚子等大都屬于活血化瘀、行氣通絡(luò)、利水消腫類中藥,對于治療目系缺血起著重要作用,現(xiàn)代研究證實這類藥物具有擴張血管消除水腫改善微循環(huán),提高組織供血,抗缺氧,促進細(xì)胞代謝作用。在治療的主藥中可適量加入黃芪、甘草等藥,既可補氣扶正固本改善或調(diào)節(jié)機體免疫功能,又可減輕和消除激素藥物的不良反應(yīng)。

燈盞花素,又叫燈盞細(xì)辛,是從燈盞花中經(jīng)提取、分離、精制而來。動物實驗、藥理及臨床研究顯示,其具有改善血液流變性,提高血紅蛋白與組織之間的氧交換,改善缺血組織對氧的利用,使缺血的周邊組織含氧量增加,改善微血管循環(huán)作用[7]。中醫(yī)上具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消炎止痛的功效。目前臨床上主要用于缺血性心腦血管疾病,眼科方面燈盞花素具有擴血管增加局部供血促進視網(wǎng)膜上滲出物吸收、活血化瘀和加快眼底出血的吸收。同時燈盞花素有保護視網(wǎng)膜色素細(xì)胞和保護視神經(jīng)的作用[8]。所以近年來該藥多用于缺血性眼病的治療。

我們認(rèn)為治療該病特別是對激素治療無效的病人只要結(jié)合每一患者的全身病證進行個體化辨證論治標(biāo)本兼顧,做到辨病與辨證的統(tǒng)一,大多能取得較好療效。我們在研究中發(fā)現(xiàn)本療法對改善患者眼部血液循環(huán),解除組織缺血缺氧起到積極作用,能使視盤水腫消退,視力提高,視野擴大,且無不良反應(yīng),是治療AION的理想療法之一。

[1]惠延年主編.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:185.

[2]孫傳興主編.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998:583.

[3]黃叔仁,張曉峰主編.眼底病斷診與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:73.

[4]劉家琦,李鳳鳴主編.實用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1984:3079.

[5]李風(fēng)鳴主編.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:3079.

[6]楊景存,曹木榮,彭廣華主編.視神經(jīng)病學(xué)[M].鄭州:河南科技出版社,1996:73.

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