章健民 石其昌 付永利 王淑敏 顧 衛(wèi) 周夏江 胡偉萍

12項(xiàng)一般健康問卷(12item-General Health Questionnaire,GHQ-12)廣泛用于篩選精神障礙[1],但所篩選的精神障礙相對長而復(fù)雜但更具效度[2]的“金標(biāo)準(zhǔn)”精神障礙測量工具如《DSM-Ⅳ軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查》(Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders,SCID)[3-4],將產(chǎn)生“診斷”分類上隨機(jī)性的或系統(tǒng)性[1]的錯誤 ,產(chǎn)生假陽性或假陰性。本文探討功能大體評定量表(Global Assessment of Functioning Scale,GAF)對 GHQ-12假陽性和假陰性的影響,為今后以 GHQ-12為工具的研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查和抽樣方法 全省性精神疾病流行病學(xué)調(diào)查的總體設(shè)計(jì)、隨機(jī)抽樣過程及主要結(jié)果已報(bào)告[5-6]。調(diào)查通過 3個階段(市 /縣、街道 /鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會 /村)分層整群隨機(jī)抽樣,最后以個體為隨機(jī)抽取單位。全省抽取≥15歲共 15000人 (農(nóng)村10000人,城市 5000人)。 調(diào)查在 2001年 9～ 12月間完成。

1.2 對象 本文分析對象為 15000名被測中 10%的質(zhì)控樣本[5]。質(zhì)控樣本中的所有被測均進(jìn)行 GHQ-12評定和 SCID檢查 (包括軸 I和 V)。

1.3 測量指標(biāo)

1.3.1 GHQ-12 GHQ-12共 12題 ,每題有 4個選項(xiàng) ,采用 2分法記分[7],即選擇回答前兩項(xiàng)者不計(jì)分,回答后兩項(xiàng)者計(jì) 1分,每題分值 0～ 1分,12題總分在 0～ 12分之間。 GHQ-12由精神科護(hù)士評定,調(diào)查時(shí)間約為 15～ 20分鐘 (含附加題目)。本文以 GHQ-12總分 3分作為切分值[2,7],即≥ 3分為 GHQ-12病例。

1.3.2 SCID軸 I SCID[3-4]涵蓋了 DSM-IV(Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders,Fourth edition)[8]中所有軸 I的主要診斷,共 45類。本文中 SCID病例是指具有任何 SCID軸 I診斷的被測。正確分類包括真陰性和真陽性,真陰性指非 GHQ-12病例同時(shí)為非 SCID病例;真陽性指GHQ-12病例同時(shí)為 SCID病例;錯誤分類包括假陽性和假陰性,假陽性指 GHQ-12病例但非 SCID病例;假陰性指非GHQ-12病例但為 SCID病例。假陽性記分為 1,非假陽性記分為 0;假陰性記分為 1,非假陰性記分為 0。SCID由經(jīng)過培訓(xùn)的精神科醫(yī)生評定,無精神障礙者的調(diào)查時(shí)間約 40～45分鐘,有精神障礙者約 80～ 120分鐘。SCID與 GHQ-12測定在同一天完成。

1.3.3 GAF(SCID軸 V) GAF量表是 SCID的軸 V診斷[4-5,8],與 SCID軸 I同時(shí)評定。GAF量表評定過去 1個月中功能最差 1周心理、社會及職業(yè)的最低功能水平。分值在 1～100之間,分?jǐn)?shù)越低,病情愈重,80分以下提示功能失調(diào),60分以下提示精神病理性[9]。本文以 GAF總分 80分[9]為切分值 ,≤80分記分為 1,＞ 80為 0。

1.3.4 人口學(xué)指標(biāo) 人口學(xué)指標(biāo)作為協(xié)變量,包括性別、年齡 (≤ 34歲 ,35～49歲 ,≥ 50歲 ),受教育年限 (≤ 5年 ,6～ 9年 ,≥ 10年),人均年收入 (＜ 2500元 ,2500～4999元,＞ 5000元 ),婚姻狀態(tài) (未婚且未同居,結(jié)婚或同居,結(jié)婚或曾結(jié)婚目前未同居)和居住地(城市和農(nóng)村),共 6項(xiàng)。

1.3.5 自評健康和求助狀況 自評近期健康狀況和精神或心理問題求助史作為協(xié)變量。

自評健康狀況詢問被測在調(diào)查之前幾個星期自評的軀體和心理健康水平 ,分為“差”與“不差”,后者包括優(yōu)秀,良好,好,一般。共 2題。

自評求助狀況詢問被測在調(diào)查之前的任何時(shí)候是否因精神問題尋求過幫助,分為“從未求助過”和“曾經(jīng)求助過”,后者包括親屬,朋友同事 ,中醫(yī),普通西醫(yī) ,精神科醫(yī)生以及其他人員的幫助)或住過院 (分類為“是”或“否”)。共 2題。

自評健康和求助狀況題目由北京回龍觀醫(yī)院費(fèi)立鵬教授提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 統(tǒng)計(jì)分析在 SPSS15.0上完成,顯著水平設(shè)定在 α＜0.05。 GHQ-12正確分類(真陰性、真陽性)和錯誤分類(假陰性、假陽性)的 GAF分值比較采用方差分析 ,兩兩比較采用 Bonferroni法。多因素分析中以 GHQ-12假陽性或假陰性為結(jié)果因素,GAF≤80為暴露因素,人口學(xué)指標(biāo)、自評健康和求助狀況為協(xié)變量,進(jìn)行常規(guī) Logistic回歸分析。考慮到抽樣設(shè)計(jì)因素可能影響樣本對浙江省總?cè)丝诘拇硇?為使結(jié)果更好地外推至浙江省總?cè)丝?我們對完成調(diào)查樣本進(jìn)行了數(shù)次加權(quán),抽樣設(shè)計(jì)因素是經(jīng)過數(shù)次加權(quán)后產(chǎn)生的新變量,分析方法采用復(fù)雜抽樣 Logistic回歸分析 (Complex Samples Logistic Regression Analysis)。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果 在 15000名被隨機(jī)抽取的全省樣本中,共有質(zhì)控樣本 1510人,其中 1482人 (98.1%)完成 GHQ-12調(diào)查,28人拒做。在完成 GHQ-12的 1482人中,33人未完成SCID。1449(96.0%)人完成兩項(xiàng)調(diào)查。在 1482完成 GHQ-12的被測中,女性占 52.1%,平均年齡為 43.2± 17.2歲 (極差 19～ 91歲 )。 15000名被測中 ,14634(97.6%)完成 GHQ-12測定,女性占 51.0%,平均年齡為 43.2± 17.2歲(極差 15～ 98歲)。以上結(jié)果表明質(zhì)控樣本和全省樣本之間在 GHQ-12完成率、性別和年齡上無明顯差異。

表 1 大體功能評定總分在 GHQ-12篩選中的比較(±s)

表 1 大體功能評定總分在 GHQ-12篩選中的比較(±s)

注:*兩兩比較(Bonferroni)P＜0.001

n % GAF分值 與真陰性 GAF分值差及 95%區(qū)間 與真陽性 GAF分值差及 95%區(qū)間正確分類 真陰性 948 65.4 90.8±6.121.7(19.9～23.5)*真陽性 157 10.8 69.1± 12.8 -21.7(-23.5～-19.9)*錯誤分類 假陰性 114 7.9 75.8±12.0 -14.9(-17.0～-12.9)* 6.8(4.2～9.3)*假陽性 230 15.9 88.1± 7.2 -2.6(-4.1～ -1.1)* 19.1(16.9～21.2)*F 422.1 df 3,1445 P＜0.001總樣本 144 86.8±10.8

表 2 GHQ-12假陽性和假陰性和功能大體評定 (GAF)的多因素關(guān)系

GHQ-12病例和 SCID病例的粗時(shí)點(diǎn)患病率分別為 26. 7%(387/1499)和 18.7%(271/1449);GHQ-12的正確分類率為 76.3%(1105/1449),其中真陰性率 65.4%(948/1449),真陽性率 10.8%(157/1449);錯誤分類率為 23.7%,其中假陽性率 15.9%(230/1449),假陰性率 7.9%(114/1449)。GAF分值的均數(shù)為 86.8±10.8分,中位數(shù)(median)為 90.0分,眾數(shù)(mode)為 90.0分,下 4分位數(shù)的分值為 84.0分,＞ 80分1172人 (80.9%),≤ 80分 277人 (19.1%)。在 1172名 GAF＞80分的被測中,假陽性為 17.1%(200/1172),假陰性為 4.1%(48/1172);在 277名 GAF≤80分的被測中,假陽性為10.8%(30/277),假陰性為 23.8%(66/277)。

2.2 GAF總分與 GHQ-12篩選結(jié)果比較 見表 1。GAF總分在 GHQ-12正確分類(真陰性、真陽性 )和錯誤分類(假陰性、假陽性)間的差異和兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

2.3 GAF和 GHQ-12假陽性和假陰性的多因素結(jié)果 見表 2。從比數(shù)比 (Odds Ratio,OR)看,GAF分值≤ 80和 GHQ-12假陰性和假陽性的關(guān)系在進(jìn)過系列控制(人口學(xué)因素、自評健康、求助狀況和抽樣設(shè)計(jì)因素)后依然存在(P＜0.001)。

3 討 論

從一般結(jié)果看,GHQ-12假陽性在 GAF＞80者中多見,假陰性在 GAF≤80者中多見。從表 1看,GAF總分真陰性最高,然后依次為假陽性和假陰性,真陽性最低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。在正確分類,真陽性比真陰性平均低 21.7分(95% CI:23.5～ -19.9),可見我們選擇 GAF分值 80分為切分值[9]來定義“功能失調(diào)”,具有一定的合理性。在錯誤分類,假陽性的 GAF總分較高,接近于真陰性,分值差僅-2.6分(95% CI:-4.1～ -1.1),假陰性的 GAF總分較低,接近于真陽性,分值差僅 6.8分(95% CI:4.2～9.3)。這些結(jié)果說明,在既定的 GHQ-12切分值下,GAF分值影響 GHQ-12相對于 SCID的準(zhǔn)確性。

從表 3看,在進(jìn)行系列控制(人口學(xué)因素、自評健康、求助狀況和抽樣設(shè)計(jì)因素)后,GAF≤80分與 GHQ-12假陽性和假陰性的關(guān)系依然具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明是 GHQ-12假陽性和假陰性的一個持續(xù)而相對獨(dú)立的影響因素。從OR值看,GAF≤80分與 GHQ-12假陽性的 OR值始終小于 1,是GHQ-12假陽性的保護(hù)因素;GAF≤80分與 GHQ-12假陰性的 OR值始終大于 1,是 GHQ-12假陽性的危險(xiǎn)因素,比較 GAF與 GHQ-12假陽性和假陰性在全省總?cè)丝谥械穆?lián)系強(qiáng)度,GAF≤80分與 GHQ-12假陽性的 OR值為 0.35(95%CI:0.19～0.64,P＜0.001)(假陽性模型 12),也就是說,GAF＞80即為 GHQ-12假陽性的危險(xiǎn)因素(OR=2.85,95%CI:1.56～ 5.26);GAF≤ 80分和 GHQ-12假陰性 OR值為 10.81(95%CI:6.45～ 18.11,P＜0.001)(假陰性模型12),由此可見,在切分值為 80時(shí) ,GAF對 GHQ-12假陰性的影響遠(yuǎn)大于 GHQ-12假陽性。從系列控制過程中 GAF≤80分與 GHQ-12假陽性和假陰性 OR值的變化看,控制自評軀體健康(假陽性模型 7和 8)使 GAF≤80分與 GHQ-12假陽性的關(guān)系得到加強(qiáng),控制抽樣設(shè)計(jì)因素(假陰性模型 11和 12)使 GAF≤80分與 GHQ-12假陰性的關(guān)系得到明顯加強(qiáng),提示不考慮自評軀體健康和抽樣設(shè)計(jì)因素將低估 GAF≤80與 GHQ-12假陽性和假陰性關(guān)系的真實(shí)強(qiáng)度。其他協(xié)變量對 GAF≤80分與 GHQ-12假陽性或假陰性的 OR值影響不大。

GHQ-12作為精神障礙篩選工具得到廣泛應(yīng)用[1],但其中位數(shù)為 78.3%(60～ 96.7%)和 82.7%(59.9～ 93%)靈敏度和特異度[7]似乎還有待改善。另一方面 ,GAF成本低,操作便利[11]、信度較好[10-11],甚至用于評估治療效果[11-12],但其作為潛在篩選工具的研究卻不多見。本文結(jié)果顯示 GAF影響GHQ-12的假陽性和假陰性,可以作為 GHQ-12篩選的一個重要參考指標(biāo),對大于 GHQ-12切分值但 GAF分值較高的被測,假陽性可能大,反之,對小于 GHQ-12切分值但GAF分值較低的被測,假陰性可能大。 GAF似乎對減少GHQ-12假陰性更有效。本結(jié)果可能為今后以 GHQ-12為篩選工具的研究提供一定的參考。

致謝:本項(xiàng)目得到北京回龍觀醫(yī)院費(fèi)立鵬教授的技術(shù)指導(dǎo)。

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