鄭櫻,周紅俊,李建軍,劉根林,郝春霞,張纓,王一吉,康海瓊,衛(wèi)波

大多數(shù)脊髓損傷患者存在神經(jīng)源性腸道功能障礙,如便秘、便失禁、腹痛或腹部不適等,患者結(jié)腸通過時間往往延長,直腸肛門感覺及肛門括約肌的自主收縮減弱或消失。結(jié)直腸及肛門括約肌的功能障礙輕重取決于脊髓損傷的程度,而便秘癥狀會隨著脊髓損傷后時間的推移而明顯加重。

在收集脊髓損傷后腸道功能數(shù)據(jù)時,為了便于比較不同國家、中心及患者的癥狀、治療方法及結(jié)果,最好采用國際通用的數(shù)據(jù)集?！皣H脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”應(yīng)與可提供患者相關(guān)背景資料的“國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集”一起使用。如果是進行研究,建議將“國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”與“國際脊髓損傷腸功能擴展數(shù)據(jù)集”共同使用。

已有的一些便失禁和便秘的評分表尚未應(yīng)用于脊髓損傷患者。St M arks、Wexner便失禁評分表、Cleveland便秘評分系統(tǒng)及神經(jīng)源性腸道功能障礙評分表等所需的統(tǒng)計信息均可在腸功能基礎(chǔ)與擴展數(shù)據(jù)集中獲得。

創(chuàng)立“國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”的目的在于提出一個標準化表格,用于收集和報告日常工作中所需的基本腸功能信息,它還便于評價和比較各項有關(guān)脊髓損傷后腸功能研究的結(jié)果。

1 方法

“國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”的第一稿由美國脊髓損傷協(xié)會、國際脊髓學(xué)會及國際脊髓損傷標準和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會的專家工作組制定。

數(shù)據(jù)集的制定過程按下述步驟進行:①“國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”工作組于2006年11月在哥本哈根召開了為期3天的會議,會上制定了數(shù)據(jù)集的初稿,各成員以電子郵件方式對其進行了進一步的完善;這其中也包括對數(shù)據(jù)集綱要的制定。②數(shù)據(jù)集由國際脊髓損傷標準和數(shù)據(jù)集執(zhí)行委員會的成員進行了審查。③工作組對執(zhí)行委員會成員的意見加以討論并對數(shù)據(jù)集進行適當(dāng)?shù)男薷?。④國際脊髓學(xué)會的科學(xué)委員會及美國脊髓損傷協(xié)會理事會的成員也對數(shù)據(jù)集進行了審查。⑤上述成員的意見經(jīng)工作組討論、給予答復(fù)并對數(shù)據(jù)集進行進一步調(diào)整。⑥還征詢了相關(guān)的和對其有興趣的國際專業(yè)性組織、學(xué)會(約40個)和有興趣的個人的意見。另外,還把數(shù)據(jù)集公示于國際脊髓學(xué)會及美國脊髓損傷協(xié)會的網(wǎng)站3個月以征詢意見和建議。⑦上述成員的意見經(jīng)工作組討論后對數(shù)據(jù)集進行了適當(dāng)、微小的調(diào)整。⑧國際脊髓學(xué)會科學(xué)委員會、理事會及美國脊髓損傷協(xié)會理事會的成員對數(shù)據(jù)集進行了最后的審查,并最終批準了它。⑨數(shù)據(jù)集還要獲得相關(guān)國際組織和學(xué)會的認可。

“國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集”適用于成年、創(chuàng)傷性或非創(chuàng)傷性的圓錐上、圓錐或馬尾神經(jīng)損傷的患者。為了保證收集數(shù)據(jù)方式一致,已明確定義了每個變量及其所代表的具體內(nèi)容。為了處理不同地區(qū)、調(diào)查者收集的數(shù)據(jù),使用標準化的表格是非常重要的。在個體研究或協(xié)作調(diào)查者間取得一致的情況下,其他表格和編碼設(shè)計同樣有效。

2 結(jié)果

整個數(shù)據(jù)集表包含在附件里。完整的數(shù)據(jù)摘要、表格及培訓(xùn)示例將放在國際脊髓學(xué)會及美國脊髓損傷協(xié)會的網(wǎng)站并可獲取使用。

收集日期

由于腸功能的數(shù)據(jù)收集可以在脊髓損傷后的任意時間進行,因此,明確收集日期既可以計算傷后時間,也可以區(qū)別同一患者不同時期收集的數(shù)據(jù)。

與脊髓損傷無關(guān)的胃腸道或肛門括約肌功能障礙

這是與脊髓損傷共存卻與脊髓損傷引起的腸功能改變無關(guān)的功能障礙。

功能性胃腸功能紊亂特別是腸激惹綜合征、慢性原發(fā)性便秘等在一般人群中很常見,發(fā)病率隨所用的定義的變化而變動,但在5%～20%之間。脊髓損傷前所存在的功能性或其他胃腸功能紊亂可影響脊髓損傷后的胃腸道癥狀和治療結(jié)果。分娩?？梢鸶亻T括約肌損害,可造成便失禁。胃腸道和肛門括約肌功能障礙的類型多種多樣,把它們一一列入數(shù)據(jù)集是不切實際的,因此,要求臨床醫(yī)生或調(diào)查者指明該胃腸道和肛門括約肌功能障礙與脊髓損傷無關(guān)。

胃腸道的外科治療

為了全面評估脊髓損傷患者的腸功能,了解胃腸道的外科治療信息很重要。這個變量涵蓋脊髓損傷前或后的任何胃腸道外科手術(shù),也包括肛周手術(shù)。由于可能發(fā)生的外科手術(shù)數(shù)量巨大,因此在數(shù)據(jù)集里列入最重大的或者常見的手術(shù)是不現(xiàn)實的。

便意

許多脊髓損傷患者無便意,部分患者排便前有間接癥狀,這些癥狀主要為腹部絞痛或不適感、腹肌痙攣或下肢痙攣。T6以上損傷的患者排便前或過程中常可出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀,如頭疼、出汗、立毛肌收縮、寒戰(zhàn)等,這些癥狀常令患者感到不適并提示可能便未排盡。便意缺失在完全性脊髓損傷患者中很常見,并加大了便失禁的風(fēng)險。癥狀可以隨時間變化而改變,此數(shù)據(jù)集記錄的是最近4周的癥狀。

排便方法和腸道管理方式

脊髓損傷患者可聯(lián)用多種方式排便,在實際應(yīng)用中,應(yīng)明確一種主要方式,同時可有多種次要方式,次要方式指每周至少應(yīng)用1次的排便方式。排便方法和腸道管理方式的選擇可以隨時間變化而改變,在這個數(shù)據(jù)集里記錄的是最近4周的情況。肛門直腸的手指刺激是用手指誘發(fā)直腸收縮及肛門舒張,從而使直腸排空。手法排空是需要用手指摳出大便。一般灌腸劑大于150 ml。小包裝的灌腸劑約 150 ml或更少。

有些患者做了結(jié)腸造瘺術(shù),這通常作為主要的排便方式。腸排空方式的列表在附件里。

平均排便時間

排便時間在臨床上很重要,并且與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān)。時間計算是從轉(zhuǎn)移至便器開始至排便結(jié)束并轉(zhuǎn)移到輪椅或從便器上站起為止。如果在上廁所的同時還進行了排尿、清洗、刮臉等活動,那這些活動所花時間應(yīng)予扣除。當(dāng)患者臥床排便時,時間計算應(yīng)從排便開始至結(jié)束,不應(yīng)包括排尿、清洗等所用時間。排便時間是用近4周來估算的每次排便的平均時間。

排便次數(shù)

排便次數(shù)的數(shù)據(jù)變化范圍很大。在一般人群,大于94%的人排便次數(shù)在每日3次與每周3次之間。在脊髓損傷患者大約3%少于每周1次,極少有人近4周都未排便,但為了計算克里夫蘭便秘評分,此項也應(yīng)包括在內(nèi)。排便次數(shù)明顯減少提示腸道管理不當(dāng)并且影響生活質(zhì)量。這個變量不區(qū)分自主排便還是輔助排便。

便失禁的次數(shù)

便失禁是指非自主的排便過程。它對生活質(zhì)量有著深遠的影響并可導(dǎo)致社會活動嚴重受限。便失禁的次數(shù)甚至在研究對象本身都是變化不定的,因此需評價超過3個月時間。此變量不需區(qū)別排泄物是成形便還是水樣便。區(qū)分便失禁的排泄物是成形便、水樣便還是氣體的變量包含在“國際脊髓損傷腸功能擴展數(shù)據(jù)集”里。需外用襯墊或肛門塞子

這個變量描述由于便失禁或便失禁合并尿失禁需外用襯墊的情況。僅因為尿失禁使用襯墊的情況不包括在內(nèi)。需要使用襯墊提示腸道管理不當(dāng)。肛門塞子主要應(yīng)用于圓錐馬尾損傷的患者。

影響腸功能/引起便秘的藥物

有些藥物會影響胃腸動力。脊髓損傷患者最常用的是抗膽堿藥物和鎮(zhèn)靜劑,其次是鈣離子拮抗劑、利尿劑、5-羥色胺再攝取抑制劑和抗痙攣藥。許多藥物都會影響胃腸道功能,因此將它們?nèi)剂谐鍪遣磺袑嶋H的。它不僅包括口服藥物,也有貼膏、栓劑和注射劑,但不包括瀉藥。

止瀉藥,特別是洛哌丁胺被少數(shù)脊髓損傷患者用于便失禁,應(yīng)在這里列出。

口服瀉藥

脊髓損傷患者常用瀉藥。瀉藥種類繁多,全在數(shù)據(jù)集里列出是不現(xiàn)實的。常用容積增加或滲透性瀉藥是乳果糖、車錢子、鎂劑和山梨糖醇。常用的刺激性瀉藥是比沙可定、匹可硫酸鈉。西沙必利是以前最常用的口服胃腸促動力劑,現(xiàn)在已不用了,并很少用于脊髓損傷患者。

肛周問題

由于脊髓損傷患者排便常需輔助和用力過度,痔瘡、肛裂和直腸脫垂等比一般人群更多見。肛門污染會加重肛周潰瘍。此數(shù)據(jù)集里肛周潰瘍是指位于臀裂處或會陰部,不包括臀部及下背部。此數(shù)據(jù)集沒有區(qū)分直腸粘膜脫垂和直腸壁全層脫垂。肛周問題可以隨時間變化而改變,只記錄最近1年出現(xiàn)的情況。

3 討論

“國際脊髓損傷基礎(chǔ)腸功能數(shù)據(jù)集”的數(shù)據(jù)將與“國際脊髓損傷核心數(shù)據(jù)集”進行鏈接,核心數(shù)據(jù)集包括出生日期、受傷日期、性別、脊髓損傷原因和神經(jīng)狀態(tài)的信息。為了臨床應(yīng)用方便,我們盡可能減少評價的項目;盡管如此,工作組認為12個項目已經(jīng)基本涵蓋了與臨床最密切相關(guān)的脊髓損傷患者神經(jīng)源性腸道功能障礙的信息。應(yīng)用“國際脊髓損傷腸功能擴展數(shù)據(jù)集”可提供更多詳細信息,這些信息對普通的臨床應(yīng)用來說可能太廣泛,它主要是為臨床研究而設(shè)計的。工作組當(dāng)然也認識到,如果有恰當(dāng)、重要的臨床信息可適時擴充到數(shù)據(jù)集里。

為了方便國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集的應(yīng)用,此腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的制定和數(shù)據(jù)收集(表格在附件里)沿用國際脊髓損傷下尿路功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集的方法。

部分便失禁和便秘的評分表已經(jīng)制定出來,但還沒有應(yīng)用到脊髓損傷患者。聯(lián)合使用“國際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)及擴展數(shù)據(jù)集”能提供最具相關(guān)性和最常用評定所需的信息,采用本方法可便于對各組腸功能的研究結(jié)果進行比較。

此數(shù)據(jù)庫尚需進一步完善,作者邀請所有對其感興趣的人參與此過程。

致謝:丹麥康樂寶公司為數(shù)據(jù)集的研究提供無償資助。感謝Susan Charlifue,Lawrence Vogel,Dan Lammertse,William Donovan,Inge Eriks Hoogland,Karen Smith and Peter Christensen的指導(dǎo)和建議。

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附件:國際脊髓損傷數(shù)據(jù)集腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集——數(shù)據(jù)表

記錄日期:YYYY年MM月DD日□不詳與脊髓損傷無關(guān)的胃腸道或肛門括約肌功能障礙□無□有,詳細說明□不詳胃腸道外科手術(shù)□無□闌尾切除術(shù) 手術(shù)日期□膽囊切除術(shù) 手術(shù)日期□結(jié)腸造瘺術(shù) 最近的手術(shù)日期□回腸造瘺術(shù) 最近的手術(shù)日期□其他,詳細說明 最近的手術(shù)日期□不詳便意(最近4周內(nèi))□正常(直接)□間接(例如:腹部絞痛或不適、腹肌痙攣、下肢痙攣、出汗、立毛肌收縮、頭痛、寒戰(zhàn))□無□不詳排便方法和腸道管理方式(最近4周里)主要 次要正常排便 □ □向下用力/擠壓排便 □ □手指肛門直腸刺激 □ □使用栓劑 □ □手掏排便 □ □小包裝灌腸劑(≤150ml) □ □灌腸劑(＞150ml) □ □結(jié)腸造瘺術(shù) □ □骶神經(jīng)前根刺激 □ □其他方法,說明 □ □□不詳平均排便時間(近4周里)□0～5分鐘□6～10分鐘□11～12分鐘□21～30分鐘□31～60分鐘□超過60分鐘□不詳排便次數(shù)(最近4周里)□每日3次或更多□每日2次□每日1次□非每日但多于每周2次□每周2次□每周1次□少于每周1次,但在近4周里至少1次□在近4周里未排便□不適用□不詳便失禁的次數(shù)(最近3月里)□每日2次或更多□每日1次□非每天但至少每周1次□非每周但每月多于1次□每月1次□少于每月1次□無□不詳需要外用襯墊或塞子(在近3個月里)□每天用□非每天但每周至少用1次□非每周但至少每月用1次□少于每月1次□無□不詳影響腸功能的藥物/止瀉劑(在近4周里)□無□有,抗膽堿能類□有,鎮(zhèn)靜劑□有,其他,說明□不詳口服瀉藥(有近4周里)□無□有,滲透性瀉藥(液體)□有,滲透性或容積擴張性瀉藥(片劑或顆粒)□有,刺激性瀉藥(液體)□有,刺激性瀉藥(片劑)□有,胃腸促動力藥□有,其他,說明□不詳肛周問題(在近1年里)□無□痔瘡□肛周潰瘍□肛裂□直腸脫垂□其他,說明□不詳