李曉捷,呂智海,王立蘋,時(shí)人杰,張士嶺

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征,主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常[1]。1997～1998年對江蘇等6省調(diào)查,1～6歲小兒中腦癱患病率為1.92‰[2]。痙攣型約占腦癱患兒的60%～70%,此型由于上運(yùn)動神經(jīng)元損傷而造成的上肢畸形和功能障礙主要表現(xiàn)肩胛帶內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、手握拳、拇指內(nèi)收。過多使用上肢易出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng),使上肢發(fā)育受到影響。目前國內(nèi)尚未見到采用腕手矯形器治療腦癱患兒的臨床報(bào)道[3],本文旨在觀察腕手矯形器治療拇指內(nèi)收腦癱患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院2009年5月～10月收治的痙攣型偏癱腦癱患兒29例,其中男性16例,女性13例,年齡2.7～3.3歲,平均年齡3.1歲。左側(cè)偏癱11例,右側(cè)偏癱18例。29例患兒分為實(shí)驗(yàn)組14例、對照組 15例。腦癱診斷和分型符合2006年長沙第二屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議上制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入病例均存在患側(cè)拇指內(nèi)收異常姿勢,除外拇內(nèi)收肌攣縮畸形。兩組一般資料比較無顯著性差異。

1.2 治療方法 兩組均選用常規(guī)治療方法,以運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語療法為主[4],連續(xù)治療3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組同時(shí)佩戴腕手矯形器4～8 h/d。

采用低溫?zé)崴馨宀闹谱魍笫殖C形器[5],使腕關(guān)節(jié)始終處于功能位,并使第一掌骨、拇指處于充分外展位。

1.3 評定方法

1.3.1 被動關(guān)節(jié)活動度(PROM) 測定拇指腕掌關(guān)節(jié)的外展角[6]。坐位,前臂和手放在桌子上,前臂、腕關(guān)節(jié)均呈中立位,拇指腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)均呈解剖0°位。固定臂:第二掌骨的橈側(cè)中線;移動臂:第一掌骨的橈側(cè)中線。正常參考值:0°～70°。

1.3.2 精細(xì)運(yùn)動能力測試量表(FMFM)[7]C區(qū)(10項(xiàng)) 包括抓握方木(置于兒童手能觸及處)、雙手同時(shí)各握一塊方木、抓小丸、弄皺紙、抓握方木(距兒童手10 cm)、放開方木、單手握兩塊方木、抓小丸、抓筆、前三指抓方木。

2 結(jié)果

兩組患兒治療后PROM、FMFM評分較治療前均有提高。治療后PROM和FMFM評分實(shí)驗(yàn)組與對照組比較均有提高(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后效果比較

3 討論

痙攣型腦癱患兒由于錐體束受損,拇指內(nèi)收肌等屈肌肌群痙攣,臨床表現(xiàn)為拇指外展功能受限。拇指功能約占手功能的一半,拇指內(nèi)收將嚴(yán)重影響手的抓握、拿捏,并影響進(jìn)食等上肢能力,甚至?xí)绊懩X癱患兒的認(rèn)知功能。早期糾正拇指內(nèi)收異常姿勢可以改善上肢整體功能狀態(tài)。痙攣型偏癱患兒具有明顯的非對稱性姿勢運(yùn)動,一般6個(gè)月后顯現(xiàn)癥狀,1歲后左右差別明顯。正常小兒很少在12個(gè)月前出現(xiàn)利手,痙攣型偏癱的患兒卻可在12個(gè)月前出現(xiàn)利手。此型可見明確的影像學(xué)改變。

目前治療拇指內(nèi)收異常姿勢常采用作業(yè)治療,在進(jìn)行手法訓(xùn)練降低肌張力,擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度之后,常常采用手絹、布條等將拇指固定在外展位上。但是這種方法不能從根本上將第一掌骨固定在外展位,治療效果有限。梁松等采用A型肉毒毒素注射拇對掌肌、拇內(nèi)收肌,治療痙攣型腦性癱瘓拇指內(nèi)收畸形,發(fā)現(xiàn)痙攣肌肉張力明顯降低,拇指外展角度擴(kuò)大[8]。此外,還發(fā)現(xiàn)化學(xué)去神經(jīng)的持續(xù)期可達(dá)9個(gè)月以上,超過毒素的直接作用期,甚至在肌肉痙攣完全恢復(fù)以后,輔以矯形器固定仍有增加肌肉長度的誘導(dǎo)作用,取得了較好效果。

Ozer等[9]使用神經(jīng)肌肉電刺激和動態(tài)矯形器對痙攣型腦癱兒上肢的管理,統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合使用神經(jīng)肌肉電刺激和矯形器療法比單純使用一種方法有顯著性差異。然而效果只持續(xù)到治療結(jié)束后2個(gè)月,需要連續(xù)治療。

Autti Ramo等系統(tǒng)回顧顯示,四肢矯形器對PROM有短期影響;用來限制踝跖屈的矯形器對馬蹄足有一定的效果,但長期臨床效果不清楚;使用矯形器和夾板管理腦癱兒上肢問題時(shí)效果不確定[10]。該研究結(jié)論是使用矯形器治療腦癱兒方面資料是匱乏的,需要更多有創(chuàng)新的、精心設(shè)計(jì)的研究。

本研究采用腕手矯形器治療痙攣型腦癱拇指內(nèi)收異常姿勢,腕手矯形器能將第一掌骨控制在外展功能位上,并使第一掌骨、拇指處于外展位上,使腕關(guān)節(jié)始終處于功能位上,可以有效牽拉拇內(nèi)收肌群。同時(shí)采用佩戴較長時(shí)間(4～8 h/d)的治療策略,取得了較好的治療效果。但本研究需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和隨訪研究。

[1]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[2]林慶,李松,劉建蒙,等.我國六省(區(qū))小兒腦性癱瘓患病率及臨床類型的調(diào)查分析[J].中華兒科雜志,2001,39(10):613-615.

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[5]竇祖林.作業(yè)治療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:175-207.

[6]于兌生,惲?xí)云?運(yùn)動療法與作業(yè)療法[M].北京:華夏出版社,2002:39-40.

[7]史惟,李惠,王素娟,等.用 Rasch分析法初步制定腦癱兒童精細(xì)運(yùn)動功能評估量表[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2005,27(5):289-293.

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