陳雀敏,張 健,韋丙奇,劉 冰,黃 燕,安 濤,蘇文亭

近幾十年,對(duì)于慢性收縮性心力衰竭的病理和 病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí),特別是對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)在其中所起的作用有了很大的進(jìn)步[1]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑[2]、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[3,4]、醛固酮受體拮抗劑[5]和β受體阻滯劑[6～9]能降低患者的死亡率已是共識(shí),但在急性失代償期是否使用、怎樣使用β受體阻滯劑尚存在有很大的爭(zhēng)議,本研究回顧性地分析了阜外醫(yī)院心力衰竭重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)治療的慢性心力衰竭急性失代償患者的臨床資料,探索β受體阻滯劑對(duì)慢性心力衰竭急性失代償患者血流動(dòng)力學(xué)、住院時(shí)間及住監(jiān)護(hù)室時(shí)間的影響。

1 方 法

1.1 研究對(duì)象 2005年6月至2008年6月間在阜外醫(yī)院心力衰竭重癥監(jiān)護(hù)病房住院并在入院后24 h內(nèi)行Swan-Ganz導(dǎo)管血流動(dòng)力學(xué)檢查的慢性心力衰竭急性失代償患者,年齡在 18～80歲且NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的患者。排除瓣膜性心臟病術(shù)前患者、限制型心肌病患者、急性心肌梗死患者、休克患者、及合并急性腦梗死、腦出血、呼吸衰竭患者。

1.2 方法 按照患者進(jìn)行Swan-Ganz導(dǎo)管檢查時(shí)是否口服β受體阻滯劑分兩組:β受體阻滯劑組和無(wú)β受體阻滯劑組。其中無(wú)β受體阻滯劑組患者為未規(guī)范治療或初次診治未能使用β受體阻滯劑患者,β受體阻滯劑組是入院前已確診為慢性心力衰竭并規(guī)范使用β受體阻滯劑,此次心力衰竭加重入院后未停用藥者。收集患者的臨床資料如:住院時(shí)間、住監(jiān)護(hù)室時(shí)間、出院情況、性別、年齡、心率、血壓、病因、伴隨疾病、用藥情況、既往史、NYHA心功能分級(jí)、超聲結(jié)果等?；颊叻胖肧wan-Ganz導(dǎo)管時(shí)獲取的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如:心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓、心輸出量、心指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)、肺循環(huán)阻力指數(shù)。其中β受體阻滯劑組所用β受體阻滯劑包括卡維地洛83例,劑量為(12±10)mg/d、比索洛爾12例,劑量為(3±2)mg/d、阿替洛爾9例,劑量為(15±9)mg/d和美托洛爾 27例,劑量為(28±16)mg/d,均為低于歐洲心力竭衰指南要求目標(biāo)劑量使用,其余治療均是按規(guī)范抗心力衰竭治療,包括休息、吸氧、應(yīng)用洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、抗心律失常藥物、消除心力衰竭誘因等綜合措施[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示,因兩組間樣本量相差較大,行方差齊性檢驗(yàn),方差齊性者組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),方差不齊性者組間比較用獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料(表1) 共入選152例患者 ,男127例(83.6%),女 25例(16.4%),年齡(50±14)歲。其中出院時(shí)存活147例;死亡5例,總院內(nèi)死亡率為3.3%。使用β受體阻滯劑131例(86.2%);未使用β受體阻滯劑21例(13.8%)。病因主要為擴(kuò)張型心肌病104例(68.4%),缺血性心肌病31例(20.34%),瓣膜性心臟病術(shù)后 17例(11.2%),NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)79例(52.0%),Ⅳ級(jí)73例(48.0%)。體表面積為(1.77±0.22)m2;住院時(shí)間(23±26)d;住監(jiān)護(hù)室時(shí)間(12±16)d。β受體阻滯劑組與無(wú)β受體阻滯劑組的性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、心率、收縮壓、舒張壓、病因、伴隨疾病、用藥情況等基線資料基本一致,無(wú)β受體阻滯劑組中多巴胺使用較用藥組多,多為血壓偏低,心率較慢不宜使用β受體阻滯劑的患者,但患者無(wú)末梢循環(huán)障礙表現(xiàn),對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不大。而β受體阻滯劑組的左室射血分?jǐn)?shù)較無(wú)β受體阻滯劑組低且左心室收縮末期內(nèi)徑較無(wú)β受體阻滯劑組高。

表1 患者入院時(shí)的一般臨床資料

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和住院時(shí)間、住監(jiān)護(hù)室時(shí)間和死亡率的比較(表2) 使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t'檢驗(yàn)及卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)是否使用β受體阻滯劑兩組的院內(nèi)死亡率、住院時(shí)間、住監(jiān)護(hù)室時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量、心指數(shù)、心搏指數(shù)、體循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力指數(shù)、肺血管阻力指數(shù)、肺毛細(xì)血管楔壓均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。使用β受體阻滯劑組的肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈舒張壓、平均肺動(dòng)脈壓、肺血管阻力、中心靜脈壓都明顯低于未用β受體阻滯劑組。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和住院時(shí)間、死亡率的比較

3 討 論

如今已有許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)表明β受體阻滯劑可減輕兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用,長(zhǎng)期使用能減緩心肌重構(gòu),減少室性或室上性心律失常的發(fā)生,減少二尖瓣反流,減低慢性收縮性心力衰竭死亡率,可作為慢性收縮性心力衰竭的常規(guī)用藥[6～9]。但因其有負(fù)性肌力作用,有可能使急性失代償患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化,故是否能在急性失代償時(shí)使用存在爭(zhēng)議,指南也建議在臨床穩(wěn)定狀態(tài)下才能使用β受體阻滯劑[9]。現(xiàn)階段對(duì)于β受體阻滯劑對(duì)慢性心力衰竭急性失代償患者血流動(dòng)力學(xué)的確切影響尚未見有報(bào)道。我們通過(guò)對(duì)比分析服用或未服用β受體阻滯劑兩組患者資料發(fā)現(xiàn),盡管β受體阻滯劑組患者左室射血分?jǐn)?shù)低,左心室收縮末期內(nèi)徑大,但血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)未見到惡化,甚至心輸出量、心指數(shù)、心搏量及心搏指數(shù)都稍好于無(wú)β受體阻滯劑組,可見在慢性心力衰竭急性失代償時(shí)繼續(xù)口服使用β受體阻滯劑不會(huì)惡化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),甚至改善部分血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。同時(shí),β受體阻滯劑組的院內(nèi)死亡率低,住院時(shí)間、住監(jiān)護(hù)室時(shí)間短,兩組之間差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但至少可由此推論β受體阻滯劑不會(huì)增加院內(nèi)死亡率或延長(zhǎng)住院和住監(jiān)護(hù)室時(shí)間。

回顧文獻(xiàn),潘平等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明美托洛爾(倍他樂(lè)克)能明顯降低急性心衰大鼠心率和左心室舒張末期壓,緩解左心室收縮末期壓,從而改善大鼠的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。張健等[11]對(duì)2例缺血性心肌病慢性心力衰竭急性失代償患者靜脈注射β受體阻滯劑發(fā)現(xiàn)能明顯改善缺血性心肌病急性失代償心力衰竭患者臨床癥狀。還有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為靜脈用艾司洛爾能改善術(shù)后急性心力衰竭[12,13]和甲亢危象合并急性心力衰竭[13]的臨床癥狀。這些結(jié)論基本與本研究一致。而且最近意大利多中心實(shí)驗(yàn)研究也表明慢性心力衰竭急性失代償患者入院時(shí)使用β受體阻滯劑能明顯降低患者的院內(nèi)死亡率[14]。

在缺血性心力衰竭中使用β受體阻滯劑能減慢心率并降低血壓從而降低心肌耗氧量,推測(cè)擴(kuò)張型心肌病β受體阻滯劑也是通過(guò)此機(jī)制起作用。同時(shí)本研究中的β受體阻滯劑低于指南推薦目標(biāo)劑量(比索洛爾 10 mg/d,卡維地洛50～100 mg/d,美托洛爾200 mg/d)[9],都是在規(guī)范藥物治療基礎(chǔ)上依據(jù)血壓和心率調(diào)整劑量使用的。推測(cè)交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化是所有心力衰竭的必然代償機(jī)制,但兩者在代償?shù)耐瑫r(shí)還附帶有心肌毒性作用。低劑量的β受體阻滯劑阻斷了交感神經(jīng)興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度活化的毒性作用,在使心率、血壓等小幅下降的同時(shí)降低了中心靜脈壓和肺血管阻力,從而避免惡性心律失常的發(fā)生,輕微改善急性失代償期的臨床癥狀。使用β受體阻滯劑的關(guān)鍵是要掌握好劑量,過(guò)大劑量可能會(huì)完全阻斷代償機(jī)制,惡化心力衰竭。在研究中筆者還發(fā)現(xiàn)無(wú)論在用藥組還是對(duì)照組中大部分患者的心率都是偏快的(＞75次/min),可能心率過(guò)快也是使用β受體阻滯劑受益的因素之一。

綜上所述,口服低劑量的β受體阻滯劑不會(huì)惡化慢性心力衰竭急性失代償患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),在心率較快,血壓可耐受的情況下可謹(jǐn)慎地使用。

本研究為回顧性分析,未能采用隨機(jī)分組,兩組間患者可能在病情一致性上存在一定程度的差異,需行進(jìn)一步的前瞻性的、隨機(jī)的、雙盲對(duì)照研究以確定本研究結(jié)果。但本研究結(jié)果至少能提示慢性心力衰竭急性失代償時(shí)并不是使用β受體阻滯劑的禁忌證。

[1]Schrier RW,Abraham WT.Hormones and hemodynamics in heart failure[J].N Engl J M ed,1999,341(8):577-585.

[2]Konstam MA,Rousseau MF,Kronenberg MW,etal.Effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor enalapril on the long-term progression of left ventricular dysfunction in patients with heart failure.SOLVD Investigators[J].Circulation,1992,86(2):431-438.

[3]Cohn JN,Tognoni G.A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure[J].N Engl J Med,2001,345(23):1667-1675.

[4]Young JB,Dunlap M E,Pfeffer MA,et al.Mortality and morbidity reduction with candesartan in patients with chronic heart failure and left ventricular systolic dysfunction:results of the CHARM low-left ventricular ejection fraction trials[J].Circulation,2004,110(17):2618-2626.

[5]Pitt B,Zannad F,Remme WJ,et al.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure.Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators[J].N Engl J Med,1999,341(10):709-717.

[6]Anonymous.Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure:Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure(MERITHF)[J].Lancet,1999,353(9169):2001-2007.

[7]Anonymous.The Cardiac Insufficiency Bisoprolol StudyⅡ(CIBIS-Ⅱ):a randomised trial[J].Lancet,1999,353(9146):9-13.

[8]Packer M,Fowler MB,Roecker EB,et al.Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure:results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival(COPERNICUS)study[J].Circulation,2002,106(17):2194-2199.

[9]Dickstein K,Cohen Solal A,Filippatos G,et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008:the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine(ESICM)[J].Eur Heart J,2008,29(19):2388-2442.

[10]潘 平,邱俏檬.β1受體阻滯劑對(duì)急性左心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(1):26-30.

[11]張 健,竇克非,楊躍進(jìn),等.靜脈注射β受體阻滯劑治療缺血性心臟病慢性心力衰竭急性加重臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2006,21(3):175-177.

[12]王留啟,崔華慶,孫廣海.艾司洛爾用于治療術(shù)后急性心力衰竭病人的體會(huì)[J].中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛,2005,7(1):41-42.

[13]張麗葳,王慶國(guó),李桂蘭,等.艾司洛爾在甲亢危象合并急性心力衰竭時(shí)的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2007,4(3):226-227.

[14]Orso F,Baldasseroni S,Fabbri G,et al.Role of beta-blockers in patients admitted for worsening heart failure in a real world setting:data from the Italian Survey on Acute Heart Failure[J].Eur J Heart Fail,2009,11(1):77-84.