康國輝 曾雪龍

(福建省莆田市第一醫(yī)院 福建莆田 351100)

隨著生活水平提高,許多人缺乏身體鍛煉,不良生活習(xí)慣日益增多,腰椎間盤突出癥的發(fā)病率逐年增高,發(fā)病亦趨向年輕化,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和工作效率。腰椎間盤突出癥是骨科的常見病之一,臨床醫(yī)生在治療本病時(shí),常因觀點(diǎn)不同,在治療方案的早期選擇上分歧很大。筆者根據(jù)腰椎間盤突出癥不同時(shí)期的特點(diǎn),分為急性期、緩解期、恢復(fù)期,急性期主要采取藥物、牽引、超短波方法治療;緩解期主要采用牽引、針刺、推拿的治療方法;恢復(fù)期主要采用中藥離子導(dǎo)入、功能鍛煉的方法,對190例本病患者進(jìn)行分期治療觀察,并與單純腰椎牽引治療組對照比較?，F(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

190例均來自2008年1月至2009年12月年本院中醫(yī)針灸理療科、骨科門診及住院患者,其中男127例,女63例,年齡22～63歲,平均年齡42.5歲;病程10d～13年,平均病程7年。其中腰3～4椎間盤突出51例、腰4～5椎間盤突出107例,腰5骶1間盤突出32例。治療組100例,男69例,女31例;對照組90例,男58例,女32例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,2組在性別、年齡、病情、病程、癥狀積分等方面比較無明顯差異,具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)髓核突出嚴(yán)重致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者;(2)腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松患者;(3)腰椎管狹窄癥、椎小關(guān)節(jié)紊亂癥、腰臀筋膜炎、馬尾神經(jīng)痛或硬膜外腫瘤、神經(jīng)根炎、梨狀肌綜合征、腰骶部先天性畸形等具有手術(shù)指征者;(4)年齡>65歲。合并嚴(yán)重心腦腎疾病者。

2 治療方法

2.1 治療手段

(1)臥床休息。對所有患者全部要求臥硬板床。屬急性發(fā)作者,要求絕對臥床,3周后起床佩戴腰圍;非急性發(fā)作者,盡量臥床休息,除了日常生活外,空閑時(shí)間臥床休息并行功能鍛煉,下床即佩帶腰圍。(2)牽引治療：采用腰椎自動(dòng)牽引床,患者仰臥位,在窩下墊1個(gè)枕頭,使微屈髖屈膝。屬中央型突出者,牽引重量不超過30kg,旁側(cè)型者,由輕至重,逐漸加重牽引重量,但不超過體重,以病人不感到不適為宜,每天1～2次,30min/次,每次牽引后保持原體位休息15min。牽引治療在急性期重量應(yīng)輕,在緩解期逐漸加大重量,但一般不要超過40kg,大重量、快速牽引可造成神經(jīng)根損傷。治療10次為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。(3)超短波治療：以椎間盤突出間隔為中心,每天照射1次,每次30min,10d為1個(gè)療程。(4)深刺夾脊穴：取穴：腰部夾脊穴：根據(jù)CT檢查所示腰椎間盤突出的棘突下旁開1寸,左右各一穴,配合其上、下棘突下左右各旁開1寸為穴,或根據(jù)臨床癥狀及脊神經(jīng)根的定位癥狀選取相應(yīng)支配的脊神經(jīng)根所在棘突下左右各旁開1寸為穴,即為所取夾脊穴。操作：患者俯臥于治療床,腹部下面可放一軟枕,以放松腰部肌肉及擴(kuò)大椎間孔,暴露治療部位,常規(guī)穴位皮膚消毒,選用0.38mm×75～100mm不銹鋼無菌毫針,夾持進(jìn)針,針尖略向腰椎方向,若針尖觸及腰椎及腰椎或其橫突,稍調(diào)整針刺方向,針刺深度約3寸,當(dāng)針下感覺無澀滯感,且針感向下肢及足部所在病變部位放射時(shí)即有效,只做緩慢提插,不捻轉(zhuǎn),以免滯針或誤傷血管,留針20min。(5)推拿治療：病人俯臥于按摩床上,先在腰背部涂擦按摩乳,施以滾、揉、摩、擦等手法以放松腰背部肌肉;分別點(diǎn)揉。彈撥兩側(cè)骶棘肌,重點(diǎn)為腰骶部,尤以痛點(diǎn)為主,力度柔和,深透,直至疼痛減輕為宜,然后點(diǎn)、按、揉兩側(cè)秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山、風(fēng)市、足三里等穴位,最后點(diǎn)按華佗夾脊,反復(fù)5～7遍;平推膀胱經(jīng),用手掌魚際部分別沿兩側(cè)膀胱經(jīng)從第一胸椎至腰骶部繼而分別沿一側(cè)臀部、下肢后側(cè)、外側(cè)平推至足跟部,反復(fù)5～7遍;側(cè)臥位施以斜扳法,手法切忌粗暴,尤其是中央型突出者,更要引起注意;仰臥位施以懸足壓膝和屈髖屈膝。整套手法施完后讓病人平躺10min后起床,每周治療2～3次。急性期應(yīng)選擇輕度手法牽引和循經(jīng)點(diǎn)穴,不宜用重手法,以避免造成椎間盤突出增大、破碎及粘連加重。手法不宜過頻,過頻不僅不利于炎性物質(zhì)的吸收,有的還可使椎間盤、后縱韌帶鈣化、骨化,椎管進(jìn)一步狹窄。緩解期手法治療尤為重要,手法施用要輕重結(jié)合,筋骨兼顧。(6)中藥離子導(dǎo)入：使用我院自制騰藥熱敷病變局部,日敷1～2次,0.5～1h/次。(7)腰部肌肉功能鍛煉：仰臥登空練功法,即仰臥于硬板床上,雙下肢交替屈髖屈膝,足背伸出、向前上方登空;俯臥踢臀法,即俯臥位雙足交替踢臀部;五點(diǎn)支撐法或三點(diǎn)支撐法,根據(jù)病情循序漸進(jìn)。對合并有椎管內(nèi)血管瘤,髓核疝入硬膜囊內(nèi),及間盤突出巨大,出現(xiàn)馬尾神經(jīng)麻痹癥狀及側(cè)隱窩狹窄或伴神經(jīng)根黏連等患者應(yīng)考慮及早選擇手術(shù)治療。

表1 2組臨床療效比較

2.2 分期治療

對治療組患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合分期治療。對照組主要采用傳統(tǒng)牽引治療。治療10次為1個(gè)療程,共觀察2個(gè)療程。治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪病人。

(1)急性期：本期患者劇痛難忍,活動(dòng)受限,甚至出現(xiàn)強(qiáng)迫體位。此為突出物對周圍軟組織及神經(jīng)根壓迫及刺激造成局部炎性反應(yīng)所致。第1周在絕對臥床休息的基礎(chǔ)上,應(yīng)用20%甘露醇靜滴3～5d以緩解椎間盤突出的刺激和炎性反應(yīng),并配合適度牽引以減輕壓迫,第2周予牽引、超短波、循經(jīng)取穴點(diǎn)按等治療以減輕疼痛。(2)緩解期：本期患者劇痛緩解,表現(xiàn)為間斷性、可忍受性的局部疼痛和麻木,腰椎活動(dòng)依然受限。此為局部炎性反應(yīng)雖然減輕,但突出物對硬脊膜及神經(jīng)根壓迫依然存在所致。本期應(yīng)用牽引(力量適當(dāng)加重)、針刺(深刺夾脊穴)、推拿來減壓,松解肌肉和關(guān)節(jié),避免黏連。(3)恢復(fù)期：進(jìn)入本期患者仍表現(xiàn)為酸痛和麻木,腰椎活動(dòng)可接近正常,但腰腿無力。此為病變局部血運(yùn)仍未恢復(fù)正常及全身肌肉萎縮、肌力下降所致。本期采用中藥離子導(dǎo)入配合腰背肌功能鍛煉方法,不僅有利于康復(fù),而且對康復(fù)狀態(tài)的穩(wěn)定,避免或延緩復(fù)發(fā)有很大幫助。

3 結(jié)果

3.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)制定的腰部疾患療效評分表,于治療前、治療后通過評分表進(jìn)行評分。與傳統(tǒng)牽引治療進(jìn)行對比。完全正常分為45分,按如下公式計(jì)算改善率：改善率=[(治療后評分－治療前評分)/(正常評分－治療前評分)]×100%。痊愈：改善率達(dá)85%～100%;顯效：改善率達(dá)60%～84%;有效：改善率達(dá)25%～59%;無效：癥狀和體征改善不明顯,改善率<25%。

3.2 治療結(jié)果

2組臨床療效比較,見表1。經(jīng)Ridit分析,治療組與對照組在療效上有顯著性差異(P<0.05),提示中西醫(yī)結(jié)合分期治療方法優(yōu)于單純牽引療法。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,跌仆閃挫、氣血瘀滯是引起腰椎間盤突出的重要原因,其病機(jī)為跌仆外傷,或腰部用力不當(dāng)或強(qiáng)力負(fù)重,損傷筋骨,經(jīng)脈氣血瘀滯留于腰部而發(fā)為腰痛。此外,寒濕內(nèi)侵,阻遏經(jīng)脈也是引起本病的重要因素。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥是腰椎間盤在退變的基礎(chǔ)上,受到相應(yīng)外力作用,導(dǎo)致椎間盤髓核內(nèi)容物突出,壓迫激惹了神經(jīng)根、脊髓等組織所產(chǎn)生的以腰腿痛為主的癥候群。是臨床一種常見病、多發(fā)病。從臨床情況來看,不同部位腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)亦有不同,如單側(cè)腰椎間盤突出癥多由于神經(jīng)根受壓而表現(xiàn)為腰背、骶髂部、髖、大腿、小腿等部位麻木疼痛,活動(dòng)受限,下肢無力等。而中央型腰椎間盤突出癥由于馬尾神經(jīng)受累而表現(xiàn)為腰背、雙側(cè)大腿及小腿后側(cè)疼痛,雙側(cè)大腿、小腿后側(cè)、足底及會(huì)陰區(qū)麻木,膀胱和直腸及直腸括約肌無力或麻木,以至于二便失常。

保守治療旨在使腰椎間盤突出癥的病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退,從而減輕或緩解其對神經(jīng)根的刺激和壓迫。多數(shù)患者經(jīng)保守治療可緩解或治愈,其療程大多需要3周左右。本研究中采用中西醫(yī)結(jié)合分期療法,先予輸液治療并配合牽引、超短波、針灸等治療,可緩解緊張的肌肉、受損的神經(jīng),并使神經(jīng)根受壓癥狀得以緩解,同時(shí)還可以減輕炎癥滲出,抑制結(jié)締組織增生促進(jìn)癥狀緩解?；謴?fù)期采用中藥離子導(dǎo)入有助于病變局部炎性物質(zhì)吸收和缺氧狀態(tài)緩解,改善深部組織血運(yùn)。運(yùn)用腰背肌功能鍛煉以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力,對于避免或延緩復(fù)發(fā)有很大幫助。結(jié)果治療組100例經(jīng)過3個(gè)月治療后總有效率為91%,明顯優(yōu)于單純牽引對照組(總有效率為58.9%)(P<0.05),因此筆者認(rèn)為該方法可較快減輕疼痛,療效好,值得臨床借鑒推廣。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國中醫(yī)藥管理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1994:201.