劉桂華 劉桂英

成都市郫縣第二人民醫(yī)院，四川 成都 611733

危重病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，是臨床護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。而且危重病人護(hù)理記錄單能直接反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)它也是舉證倒置中的客觀證據(jù)，因此，提高危重病人護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量至關(guān)重要。我院屬于基層醫(yī)院，客觀上存在著護(hù)士數(shù)量短缺，知識(shí)水平層次較低下，總體素質(zhì)不高，護(hù)理物資缺乏的特點(diǎn)，以至危重病人護(hù)理記錄存在很多問題，質(zhì)量管理尤為困難。針對(duì)基層醫(yī)院的特點(diǎn)，我院護(hù)理部于2007年制定了嚴(yán)格的質(zhì)量管理制度，采取多元化的方法，狠抓危重病人護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，取得了顯著的效果。

1 材料和方法

整改前隨機(jī)抽查2005年1月－2006年11月危重病人病例600份，對(duì)其所存在問題進(jìn)行分析，針對(duì)問題采取整改措施，整改后隨機(jī)抽查2007年6月－2009年5月危重病例612份，對(duì)兩組病例存在問題進(jìn)行比較，并作出統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示有顯著性差異。

2 結(jié)果

整改后危重病人護(hù)理記錄中存在的各種問題顯著減少（表1）。

表1 整改前后危重病人護(hù)理記錄存在問題比較

3 分析

3.1 病情觀察記錄千篇一律、未體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn) 按《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》規(guī)定，危重病人及須嚴(yán)密觀察病情的病人日間至少2小時(shí)記錄一次，夜間至少4小時(shí)記錄一次，病情有變化隨時(shí)記錄。我院的護(hù)理記錄未體現(xiàn)個(gè)案的特殊病情變化，而出現(xiàn)反復(fù)記錄常規(guī)病情及護(hù)理措施，如肺源性心臟病病人的護(hù)理記錄中，反復(fù)記錄“呼吸道通暢”、“持續(xù)吸氧暢”、“持續(xù)心電監(jiān)護(hù)”，等，而沒有關(guān)于心肺功能變化的描述。主要原因是護(hù)士的專業(yè)知識(shí)不足，病情觀察缺乏針對(duì)性。

3.2 護(hù)理記錄單內(nèi)容與診斷及醫(yī)囑不相符 表現(xiàn)為護(hù)士不根據(jù)診斷、醫(yī)囑及輔助檢查結(jié)果觀察病情，詢問病情不詳細(xì)，缺乏醫(yī)護(hù)間溝通和醫(yī)患溝通。如一例診斷消化道出血的病例，護(hù)理記錄單中缺少便血及嘔血等消化道出血的相關(guān)內(nèi)容。

3.3 缺乏對(duì)特殊用藥的效果觀察和記錄 如心衰病人，靜脈推注了去乙酰毛花苷，無推注前及推注后心率的觀察記錄情況，體現(xiàn)護(hù)士進(jìn)行了治療、護(hù)理過程，未認(rèn)真進(jìn)行仔細(xì)觀察，并記錄。

3.4 病情觀察記錄缺乏完整性及連續(xù)性 表現(xiàn)為對(duì)病情觀察記錄不全面，采取干預(yù)措施后未記錄效果，轉(zhuǎn)科病人無交接記錄。如腹痛患者的護(hù)理記錄，僅僅記錄“患者訴腹痛”，而無腹痛性質(zhì)、腹部體征檢查結(jié)果的記錄。給予止痛劑后未記錄疼痛是否緩解和緩解時(shí)間。轉(zhuǎn)科做手術(shù)，無轉(zhuǎn)科的原因及病情變化的動(dòng)態(tài)觀察記錄，就只有“遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)到手術(shù)科室”的簡單記錄，手術(shù)科室接收后，也無病情記錄，就送入手術(shù)室做手術(shù)。主要原因是護(hù)士基礎(chǔ)知識(shí)缺乏，對(duì)病情觀察判斷能力欠佳，護(hù)理記錄書寫的基本功不扎實(shí)，護(hù)士的學(xué)歷低，一部分從護(hù)校畢業(yè)不久的年輕護(hù)士，對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范要求未能掌握。

3.5 記錄不準(zhǔn)確、客觀 記錄中多使用模糊的主觀判斷性語言，語言描述缺乏準(zhǔn)確性，如對(duì)骨折肢體的觀察記錄為“患肢肢端血液循環(huán)良好”。良好、一般、較差等都屬于無法衡量的語言，準(zhǔn)確的記錄方法應(yīng)為如實(shí)描述體現(xiàn)肢體循環(huán)和感覺的5P征。有的護(hù)士責(zé)任感嚴(yán)重缺乏，記錄前未親自觀察病情，閉門造車，盲目抄寫上一班的記錄，致使病情變化與醫(yī)生記錄不一致。

3.6 刮、涂、粘現(xiàn)象 主要原因在于護(hù)理人員編制不足，護(hù)士處于繁重的護(hù)理工作中，各種記錄又要占用護(hù)士大量的時(shí)間和精力，加之部分護(hù)士的法律意識(shí)不強(qiáng)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，工作馬虎，責(zé)任心不強(qiáng)，經(jīng)常出現(xiàn)涂、粘、刮等現(xiàn)象。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)護(hù)士法制教育 根據(jù)以上提出問題，加強(qiáng)護(hù)士法制教育，增強(qiáng)法制觀念，提高每位護(hù)士的法律意識(shí)。根據(jù)存在的問題，組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》、《醫(yī)院護(hù)士管理規(guī)范》，使每位護(hù)士認(rèn)識(shí)到了舉證倒置的實(shí)質(zhì)，理解了護(hù)理記錄的法律效力，認(rèn)識(shí)到了護(hù)理記錄缺陷在醫(yī)療糾紛中的法律責(zé)任。

4.2 加強(qiáng)護(hù)理文件書寫規(guī)范的學(xué)習(xí) 護(hù)理部每月組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫規(guī)范、?？评碚撝R(shí)，并進(jìn)行考試，對(duì)在考試中不合格的人員再培訓(xùn)、再考試直到合格?？剖颐吭陆M織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并考試，再派人到三甲醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，回院后進(jìn)行講課。鼓勵(lì)參加各種形式的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理文件書寫的質(zhì)量控制 由院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)控人員對(duì)護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，實(shí)行了環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量監(jiān)控相結(jié)合?？剖屹|(zhì)控人員每周對(duì)本科運(yùn)行病歷進(jìn)行一次質(zhì)量控制，每月把所有的終未病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，對(duì)存在的問題科室進(jìn)行分析，提出整改措施。護(hù)理部定期與不定期對(duì)科室運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題在晨會(huì)上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)終未病歷進(jìn)行抽查、對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，并責(zé)令整改，以簡報(bào)形式發(fā)到各科，每月開護(hù)士大會(huì)時(shí)進(jìn)行通報(bào)。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題，護(hù)理部給予經(jīng)濟(jì)處罰以起到警示作用。

4.4 加大表格式護(hù)理記錄單的使用 大量的使用表格式護(hù)理記錄單，可在很大程度上減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士工作量。且能避免對(duì)重點(diǎn)觀察項(xiàng)目的遺漏，減少記錄偏差。[1]根據(jù)各科室的?？铺攸c(diǎn)，制作?？菩晕Ｖ夭∪俗o(hù)理記錄單。將常規(guī)病情觀察項(xiàng)目、?？撇∪擞^察項(xiàng)目、常規(guī)護(hù)理措施制成表格，以打勾和填數(shù)字等方式記錄。如神經(jīng)外科護(hù)理記錄單設(shè)以下表項(xiàng)：生命體征、神志、瞳孔、格拉斯哥評(píng)分、出入液量、腦室引流量、翻身情況。

5 討論

護(hù)理文件書寫是醫(yī)院在整個(gè)護(hù)理質(zhì)量管理方面的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)病人從入院到出院的疾病發(fā)生發(fā)展全過程、療效、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)等進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和詳細(xì)記錄，對(duì)給予的護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，不僅為臨床調(diào)整診療計(jì)劃提供參考依據(jù)，而且有可能在發(fā)生了法律事件時(shí)起到重要依據(jù)。這就要求必須做到護(hù)理文件書寫的真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)。只有符合要求的護(hù)理記錄才能在舉證倒置中提供有力的證據(jù)。我院通過加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制管理、在護(hù)理質(zhì)量控制上層層把關(guān)，病區(qū)護(hù)士長對(duì)運(yùn)行病歷及終未病歷進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)存在的問題科室組織質(zhì)控人員進(jìn)行分析，并再次組織科室護(hù)士對(duì)存在問題進(jìn)行分析，又學(xué)習(xí)《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）》、及專科理論知識(shí)。護(hù)理部定期與不定期抽查運(yùn)行病歷及終未病歷，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，提出整改措施，并加大培訓(xùn)力度，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問題，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰。根據(jù)?？铺攸c(diǎn)制定了表格式的危重病人護(hù)理記錄單，在很大程度上減輕護(hù)士的書寫負(fù)擔(dān)，減少護(hù)士工作量，且能避免對(duì)重點(diǎn)觀察項(xiàng)目的遺漏，減少記錄偏差。通過采用以上多種方法來提高我院危重病人的護(hù)理記錄質(zhì)量，從而提高我院總體護(hù)理水平，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。

[1] 祝秋萍.表格式護(hù)理記錄單的創(chuàng)建與應(yīng)用[J].中國護(hù)理雜志，2007，4（9）：105－107.