王福生

解放軍第三〇二醫(yī)院生物治療研究中心

乙型肝炎病毒（HBV）是一種DNA病毒（屬于嗜肝DNA病毒科），可引起急性肝炎、慢性肝炎，肝硬化和肝癌[1]。研究提示病毒本身、人體免疫系統(tǒng)和肝臟病理是影響疾病進(jìn)展、臨床預(yù)后三大因素，其中機(jī)體抗HBV免疫學(xué)應(yīng)答的作用貫穿臨床發(fā)病和治療的始末[2]，這里，我們針對(duì)抗HBV免疫學(xué)應(yīng)答特點(diǎn)與抗病毒治療相關(guān)問(wèn)題的關(guān)系，討論抗病毒治療存在的問(wèn)題和不足，對(duì)于今后的深入研究和臨床優(yōu)化抗病毒治療方案具有重要意義。

1 急性HBV感染可產(chǎn)成保護(hù)性免疫應(yīng)答

在臨床上，急性自愈性乙肝和1%～2%的慢性乙肝患者能夠自發(fā)清除HBV，其中患者的免疫系統(tǒng)被HBV有效地激活，天然免疫和特異性免疫應(yīng)答協(xié)調(diào)一致，同時(shí)不同功能的免疫細(xì)胞各司其職、相互配合,才能有效的清除了病毒，不僅如此，他們還能夠建立起長(zhǎng)期的免疫保護(hù)，代表性的免疫學(xué)指標(biāo)就是產(chǎn)生保護(hù)性抗表面抗原抗體[1,3]。有意思的是，在乙肝病毒急性感染的窗口期還存在一個(gè)病毒的清除期，該清除期要早于病毒特異性T細(xì)胞的擴(kuò)增，提示天然免疫細(xì)胞在此過(guò)程中發(fā)揮重要的作用[4]。值得注意的是，多克隆、多表位病毒特異性CD8最終承擔(dān)了清除病毒的任務(wù)[5]。然而，如果免疫反應(yīng)不協(xié)調(diào)，則造成病毒的慢性化或者引發(fā)患者致死性后果。我們的研究提示：在病毒急性感染的早期，如果PD-1分子在病毒特異性CTL不能及時(shí)的表達(dá)，那么患者很可能由于過(guò)激的免疫反應(yīng)導(dǎo)致死亡[5]。盡管這些研究提示HBV特異性CD8 T細(xì)胞是抗HBV不可或缺的組成成分，但由于缺乏合適的動(dòng)物模型，造成針對(duì)乙肝病毒感染發(fā)病機(jī)制研究的重要障礙。

2 HBV慢性感染造成保護(hù)性免疫應(yīng)答功能損傷

在慢性乙型肝炎患者體內(nèi)，機(jī)體免疫應(yīng)答和病毒的復(fù)制相互作用、彼消此長(zhǎng)，共同決定了疾病的進(jìn)程，其中，持續(xù)的HBV復(fù)制和宿主抗HBV免疫功能的低下是慢性乙肝的兩個(gè)重要特征，具體表現(xiàn)在大多數(shù)慢性乙肝患者存在持續(xù)性HBV復(fù)制，伴隨病毒特異性CD8 T細(xì)胞功能損傷、樹(shù)突狀細(xì)胞的功能缺陷、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞增多、免疫抑制性途徑異常活躍等[6-9]。同時(shí)肝組織中大量非特異性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，導(dǎo)致肝臟組織炎癥和肝細(xì)胞壞死[10]。臨床上具體表現(xiàn)為（1）當(dāng)病毒復(fù)制能力顯著高于機(jī)體的免疫清除能力時(shí)，臨床上表現(xiàn)為病毒載量的持續(xù)上升；（2）當(dāng)病毒復(fù)制能力與機(jī)體清除病毒的能力大致相同時(shí)，機(jī)體的病毒載量處于穩(wěn)定的、相對(duì)不變的水平；（3）當(dāng)機(jī)體對(duì)病毒的免疫清除能力顯著高于病毒復(fù)制能力時(shí)，臨床上表現(xiàn)為病毒載量持續(xù)下降。顯然，在上述第一和第二種情況下，病毒復(fù)制持續(xù)地誘導(dǎo)著機(jī)體的免疫應(yīng)答，從而導(dǎo)致肝臟發(fā)生不同程度的炎癥和肝細(xì)胞壞死，甚至發(fā)生肝纖維化等病理改變；而在第三種情況下，機(jī)體的免疫應(yīng)答有效控制病毒復(fù)制后，肝臟的炎癥和壞死才得到緩解。因此，只有使機(jī)體產(chǎn)生了有效的抗病毒免疫應(yīng)答，才能真正達(dá)到臨床完全控制病毒復(fù)制甚至清除病毒的目的。

3 抗病毒治療過(guò)程中三個(gè)階段的變化與免疫學(xué)應(yīng)答關(guān)系

理想的抗病毒治療結(jié)果是，慢性乙肝患者通常經(jīng)歷三個(gè)階段的重要變化：（1）病毒載量降低到檢測(cè)水平之下，血清ALT恢復(fù)到正常水平；（2）發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；（3）發(fā)生HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[11]。臨床上對(duì)抗病毒治療產(chǎn)生完全應(yīng)答的患者，至少表現(xiàn)為HBeAg血清轉(zhuǎn)換。可以認(rèn)為第一階段變化主要是通過(guò)抗病毒的藥物來(lái)實(shí)現(xiàn)的；而第2和第3階段的變化，除了抗病毒藥物繼續(xù)發(fā)揮抑制病毒復(fù)制之外，機(jī)體的免疫應(yīng)答（包括細(xì)胞和體液免疫）承擔(dān)了進(jìn)一步清除病毒抗原（HBeAg和HBsAg）和cccDNA的重任。例如：初次接受藥物抗病毒的慢性乙肝患者，通常表現(xiàn)為能夠有效抑制病毒的復(fù)制，減輕肝臟的炎癥和壞死，進(jìn)而使肝臟的功能得到恢復(fù)。在這一過(guò)程中，由于病毒的復(fù)制被抑制，阻斷了病毒的產(chǎn)生和來(lái)源，同時(shí)體內(nèi)已有的病毒被宿主免疫系統(tǒng)不斷地清除，盡管會(huì)導(dǎo)致肝臟發(fā)生暫時(shí)的炎癥和肝細(xì)胞壞死，但隨著患者體內(nèi)病毒載量的不斷下降直至檢測(cè)不到，肝臟炎癥和壞死得到恢復(fù)。其中無(wú)論是血清HBeAg（+），還是HBeAg（-）的慢性乙型肝炎患者，只要伴隨高ALT水平往往預(yù)示著發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換的可能性較大，這是因?yàn)锳LT水平高時(shí)，機(jī)體也相對(duì)具有較強(qiáng)的抗HBV免疫應(yīng)答能力。此外，能夠出現(xiàn)HBsAg血清轉(zhuǎn)換的患者通常有很好的免疫功能恢復(fù)。因此抗病毒藥物可以通過(guò)抑制病毒的復(fù)制而發(fā)揮始動(dòng)牽引作用，肝臟功能和損傷的恢復(fù)是治療的根本，但有效的抗病毒治療始終離不開(kāi)機(jī)體免疫系統(tǒng)自身功能的恢復(fù)和對(duì)病毒有效地清除。這些都提示抗HBV免疫反應(yīng)恢復(fù)將有助于提高臨床的抗病毒療效，因此適當(dāng)開(kāi)展免疫調(diào)節(jié)治療將有助于患者加快實(shí)現(xiàn)第2和第3階段的變化，擔(dān)當(dāng)起實(shí)現(xiàn)最終徹底清除HBV的重任。

4 廣義和狹義抗病毒治療概念提示免疫治療的重要性

核苷類似物盡管廣泛應(yīng)用于臨床抗病毒治療，但由于它治療周期長(zhǎng)，無(wú)明確的停藥指征，雖然目前有些藥物可以HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作為停藥指征，但范圍太窄，一旦隨意停藥，極易引起復(fù)發(fā)。而用干擾素治療則HBsAg清除率較高，HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換相對(duì)常見(jiàn)，為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？讓我們先從HBV的生活周期看起。

HBV感染肝細(xì)胞后進(jìn)入胞漿，隨后HBV DNA進(jìn)入細(xì)胞核，轉(zhuǎn)化為cccDNA（病毒庫(kù)），以cccDNA模板轉(zhuǎn)錄出前基因組RNA（pgRNA），pgRNA一方面以其為模板合成病毒蛋白，另一方面參與核心顆粒組裝，部分核心顆粒循環(huán)回核，增加cccDNA的貯備，另一部分在高爾基體內(nèi)進(jìn)一步裝配成完整的病毒顆粒分泌出肝細(xì)胞。在此過(guò)程中，HBV DNA聚合酶作用于pgRNA，使之逆轉(zhuǎn)錄為負(fù)鏈DNA，然后再以負(fù)鏈DNA為模板合成部分正鏈DNA（見(jiàn)圖1）[12]。

圖1 HBV生活周期及HBV DNA聚合酶的作用位點(diǎn)

從上述HBV復(fù)制過(guò)程可以看出，在HBV復(fù)制過(guò)程中有兩個(gè)很重要的因素，一個(gè)是HBV DNA聚合酶，另一個(gè)是模板。沒(méi)有這兩個(gè)因素，乙肝病毒就不能復(fù)制。HBV DNA聚合酶的作用就是“催化”乙肝病毒基因的復(fù)制，目前臨床上使用的核苷類似物（NA）的作用靶點(diǎn)均是HBV DNA聚合酶，能夠較強(qiáng)地抑制HBV DNA的復(fù)制，但不直接作用于蛋白質(zhì)翻譯過(guò)程，僅僅是通過(guò)減少合成病毒抗原的模板――mRNA來(lái)降低抗原表達(dá)，所以臨床表現(xiàn)即降低HBV DNA常常比較迅速，且病毒DNA陰轉(zhuǎn)率很高，但HBeAg和HBsAg陰轉(zhuǎn)率不明顯，且須長(zhǎng)期治療。干擾素雖然有直接抗病毒作用和部分免疫調(diào)節(jié)作用，但其副作用大，適應(yīng)證有嚴(yán)格要求，而且不能對(duì)病毒生活周期的每個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)揮抑制作用。綜合分析以上抗病毒藥物存在種種不足，我們認(rèn)為目前的抗病毒治療只是一個(gè)“狹義”的抗病毒治療，僅僅抑制病毒的復(fù)制，而無(wú)法清除病毒抗原和HBV cccDNA。

圖2 針對(duì)HBV的生活周期，提出“狹義”和“廣義”抗病毒治療的概念

圖3 抗病毒聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療的“爬坡假說(shuō)”

因而，我們?cè)谠O(shè)計(jì)新的抗HBV策略時(shí)，應(yīng)該研制能清除HBV cccDNA的新的抗HBV藥物和療法?；趯?duì)HBV復(fù)制周期和慢性乙肝發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，要想最終達(dá)到清除cccDNA，唯有通過(guò)恢復(fù)和提高機(jī)體的天然免疫應(yīng)答和適應(yīng)性免疫應(yīng)答，特別是特異性CD8 T細(xì)胞功能，特異性地破壞HBV感染細(xì)胞，使殘留于肝細(xì)胞內(nèi)的HBV cccDNA降解，只有通過(guò)這種“廣義”的抗病毒治療，才能達(dá)到徹底根治HBV感染的目的（圖2）。

基于對(duì)慢性乙肝“狹義”和“廣義”抗病毒治療的理解，我們開(kāi)展了自體CIK細(xì)胞免疫治療慢性乙肝的臨床應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)利用CIK細(xì)胞進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)治療，對(duì)抑制HBV的復(fù)制，恢復(fù)損傷的肝細(xì)胞具有一定的作用，目前我們不但明確了CIK細(xì)胞治療慢性乙肝的療效和適應(yīng)證，而且制定了臨床治療方案[13-14]。

5 爬坡假說(shuō)

由于核苷類似物長(zhǎng)期抗病毒治療和固定療程的長(zhǎng)效干擾素治療，都難以達(dá)到徹底清除病毒的目的，而且不管是采用短程單用藥物還是聯(lián)合用藥的抗病毒治療方案，結(jié)果都顯示療效之間沒(méi)有明顯的差別，原因可能是沒(méi)有很好地跨越機(jī)體免疫功能低下的“門檻”（同時(shí)還可能包括耐藥等病毒學(xué)因素的影響）。臨床上“免疫耐受期”的慢性乙肝患者（通常表現(xiàn)為：ALT＜2×ULN，HBeAg陽(yáng)性，HBV DNA＞105拷貝/ml，肝活檢未見(jiàn)中重度炎癥），由于持續(xù)病毒高水平復(fù)制，逐漸的積累或者加重患者抗HBV免疫反應(yīng)損傷的程度，甚至導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)全面的功能損傷，即使他們接受抗病毒（包括藥物和免疫調(diào)節(jié)兩個(gè)方面）治療，療效往往較差，表現(xiàn)為應(yīng)答率很低或者需要進(jìn)行治療的時(shí)間和出現(xiàn)病毒學(xué)、免疫學(xué)和組織學(xué)應(yīng)答的時(shí)間都可能顯著延長(zhǎng)。所有這些與機(jī)體本身缺乏有效的抗HBV免疫應(yīng)答密切相關(guān)。

我們認(rèn)為在慢性乙肝抗病毒治療的過(guò)程中，應(yīng)該最大限度地發(fā)揮藥物（核苷類似物和干擾素）抑制病毒復(fù)制的能力、同時(shí)提高機(jī)體免疫清除病毒的能力，再加上緩解和停止肝臟的病理變化，延緩和阻斷疾病向肝硬化、肝癌方向發(fā)展。根據(jù)目前的研究結(jié)果和臨床觀察到的現(xiàn)象，我們近來(lái)提出“爬坡假說(shuō)”[2,15]。后者顯示慢性乙肝的抗病毒治療需要跨越三大“門檻”才有可能使患者恢復(fù)到健康狀態(tài)，獲得理想的治療效果。這三大“門檻”是：（1）病毒活躍和持續(xù)復(fù)制、（2）機(jī)體抗HBV免疫應(yīng)答低下、（3）肝臟病理學(xué)（炎癥、壞死，甚至發(fā)生纖維化等）改變（見(jiàn)圖3）。相對(duì)應(yīng)的可能是開(kāi)展三個(gè)方面的治療：即抗病毒治療（最好包括抑制HBV復(fù)制和抗原合成兩個(gè)方面）、保護(hù)肝臟治療（阻斷肝臟炎癥反應(yīng)和纖維化的進(jìn)程等）和免疫調(diào)節(jié)治療。根據(jù)上述的“爬坡假說(shuō)”，我們初步認(rèn)為：首先，借助抗病毒藥物,在控制病毒復(fù)制的同時(shí)，為機(jī)體免疫功能的恢復(fù)實(shí)施“減壓”。其次，在藥物抗病毒和保肝治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施免疫調(diào)節(jié)治療（最好以增強(qiáng)抗HBV特異性細(xì)胞和體液免疫應(yīng)答為主），幫助患者發(fā)生HBeAg和HBsAg血清轉(zhuǎn)換，充分恢復(fù)患者抗病毒的免疫應(yīng)答，并獲得穩(wěn)定的臨床療效，達(dá)到“建立斜坡、克服鴻溝”的目的（見(jiàn)圖3）。

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王福生，男，1962年生，安徽人。醫(yī)學(xué)博士、教授、博士生導(dǎo)師。

現(xiàn)任中國(guó)人民解放軍傳染病研究所所長(zhǎng)；解放軍第三〇二醫(yī)院肝病免疫治療中心主任。國(guó)家杰出青年基金獲得者、國(guó)家科技部973項(xiàng)目首席科學(xué)家、中國(guó)免疫學(xué)會(huì)感染免疫分會(huì)主任委員、北京免疫學(xué)會(huì)副理事長(zhǎng)、國(guó)家衛(wèi)生部艾滋病臨床專家委員會(huì)委員、中國(guó)科學(xué)院生物物理研究所感染免疫中心副主任、博士生導(dǎo)師；北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部博士生導(dǎo)師；獲得國(guó)務(wù)院（專家）特殊津貼；分別擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)委員等學(xué)術(shù)兼職。擔(dān)任Clinical Immunology、PLoS ONE、 Hepatology International、《中華醫(yī)學(xué)雜志》、《中華肝臟病學(xué)雜志》、《肝臟》、《中華臨床感染病雜志》等十余家雜志的編委、《傳染病信息》雜志副主編。

主要研究方向?yàn)椴《拘愿窝缀桶滩〉呐R床免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制和免疫治療。已經(jīng)建立了聯(lián)合抗病毒性肝炎抗病毒的免疫細(xì)胞治療的新型方案。近年來(lái)多次參與病人會(huì)診。應(yīng)邀參加國(guó)、內(nèi)外病毒性肝炎和生命科學(xué)領(lǐng)域大會(huì)，并作特邀學(xué)術(shù)報(bào)告80多次。

曾獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)；省部級(jí)科技成果二等獎(jiǎng)4項(xiàng)。發(fā)表科學(xué)論文二百余篇，包括以通訊作者發(fā)表在 Gastroenterology、Blood、J Immunol、J Hepatol、N Engl J Med、Emerg Infect Dise等SCI論文48篇。

王英杰，男，陜西延安市人。醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。

1985年畢業(yè)于延安大學(xué)醫(yī)學(xué)系（本科），1992年和1997年在第三軍醫(yī)大學(xué)獲內(nèi)科學(xué)（傳染病學(xué)）碩士和博士學(xué)位，2005～2007年赴美國(guó)高訪研究。現(xiàn)擔(dān)任第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院感染病分院副院長(zhǎng)。為首屆全國(guó)百名優(yōu)秀博士論文獲得者，被評(píng)為解放軍總后勤部科技新星、首屆重慶市有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，享受政府特殊津貼。

現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病分會(huì)重型肝炎與人工肝學(xué)組委員、全國(guó)人工肝與血液凈化協(xié)作攻關(guān)組委員，《肝臟》、《實(shí)用肝臟病雜志》、《胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志》等雜志的編委。主編專著2部，發(fā)表論文150多篇，獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、軍隊(duì)和重慶市科技進(jìn)步一、二等獎(jiǎng)3項(xiàng)，獲得國(guó)家發(fā)明專利與實(shí)用新型專利8項(xiàng)。