中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組

門靜脈高壓癥可以導(dǎo)致消化管道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，食管胃靜脈曲張出血也是危及患者生命的常見急癥。消化道內(nèi)鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。

無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發(fā)生率約為8%。Merli等通過內(nèi)鏡隨診發(fā)現(xiàn)，無靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%、3年后有28%發(fā)生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%、3年后有31%進(jìn)展為重度食管靜脈曲張。食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率為5%～15%。食管靜脈曲張出血后1 d之內(nèi)的再出血率可達(dá)30%～50%，1年之內(nèi)可達(dá)60%～80%。如未經(jīng)治療，近60%的患者在首次出血后1～2年內(nèi)發(fā)生再出血。胃靜脈曲張見于5%～33%的門靜脈高壓癥患者中。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情比較嚴(yán)重，病死率可高達(dá)45%。十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結(jié)直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導(dǎo)致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)曲張靜脈破裂出血。

內(nèi)鏡檢查仍是消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查可在一定程度上判別食管靜脈曲張存在和嚴(yán)重程度。例如，Sharma等發(fā)現(xiàn)用脾大和血小板數(shù)這兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)食管靜脈曲張存在的敏感性可達(dá)77%。Frenette等認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡對(duì)食管胃靜脈曲張的篩查作用有限。上消化道造影、增強(qiáng)CT檢查也能顯示胃食管靜脈曲張的存在。但這些檢查方法都不能替代上消化道內(nèi)鏡檢查。

門靜脈高壓患者的上消化道內(nèi)鏡篩查：上消化道出血的患者應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，肝臟情況穩(wěn)定者，可在2年后復(fù)查內(nèi)鏡；肝病逐漸加重者應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡；失代償期肝硬化的患者，應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡；有輕度靜脈曲張的患者，每年復(fù)查內(nèi)鏡。

1 消化道靜脈曲張的記錄方法

為了便于記憶、方便使用，靜脈曲張的記錄方法參照以下3個(gè)因素進(jìn)行：（1）曲張靜脈位置（location，L）；（2）曲張靜脈直徑（diameter，D）；（3）危險(xiǎn)因素（risk factor，Rf）。見表1。

2 食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級(jí)

根據(jù)內(nèi)鏡下所見，將食管靜脈曲張分為三級(jí)，見表2。

無出血患者內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備：（1）內(nèi)鏡檢查前，必須獲得患者的知情同意。內(nèi)鏡檢查過程中，可能發(fā)生靜脈曲張出血，并可能需要進(jìn)行緊急內(nèi)鏡治療，要預(yù)先向患者說明這些特殊情況；（2）上消化道出血的肝硬化患者，在上消化道內(nèi)鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；（3）病情重、靜脈曲張重、擬行內(nèi)鏡下治療的患者應(yīng)常規(guī)建立靜脈通道；（4）術(shù)前進(jìn)行咽部麻醉；（5）可以根據(jù)情況使用安定鎮(zhèn)靜或由麻醉科協(xié)助進(jìn)行無痛條件下內(nèi)鏡檢查與治療。

出血患者急診內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)備血，一般在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，個(gè)別情況可以使用氣管插管，其他條件與無出血患者內(nèi)鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備類同。

靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)（見圖1）：（1）曲張靜脈的急性出血（噴射性出血或滲血）；（2）曲張靜脈表面有“白色血栓頭”；（3）曲張靜脈表面覆有血凝塊；（4）出血的食管胃靜脈曲張患者未發(fā)現(xiàn)其他潛在的出血部位。

尚無藥物預(yù)防靜脈曲張發(fā)生：大規(guī)模多中心、安慰劑對(duì)照、雙盲臨床試驗(yàn)表明，非選擇性β受體阻滯劑噻嗎洛爾不能有效地預(yù)防肝硬化患者靜脈曲張的發(fā)生，而且不良事件的發(fā)生率顯著增高，因此，對(duì)于無靜脈曲張的肝硬化患者，不推薦使用非選擇性β受體阻滯劑來預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生。

表1 消化道靜脈曲張記錄方法

表2 食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級(jí)

圖1 靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

3 食管、胃靜脈曲張首次出血的預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）

輕度靜脈曲張的患者出血的風(fēng)險(xiǎn)較小，但肝功能代償能力較差、有紅色征的患者，靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)增高。未曾出血的輕度靜脈曲張的患者，特別是肝功能失代償（Child C級(jí)）患者，可口服非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防靜脈曲張首次出血。如：普萘洛爾的起始劑量一般為20 mg，每日2次，納多洛爾一般為40 mg，每日1次，將心率調(diào)至比基線水平降低25%，但最低不宜低于60 次/分。停用β阻滯劑后再出血的危險(xiǎn)重新出現(xiàn)，所以在患者耐受的前提下應(yīng)無限期持續(xù)服用。β受體阻滯劑的相對(duì)禁忌證包括哮喘、1型糖尿病和周圍血管病變。β受體阻滯劑常見的不良事件有頭暈、乏力和氣短，可導(dǎo)致不能耐受用藥，停藥后可緩解。內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）是預(yù)防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對(duì)于曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以使用內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（EIS）治療。

以下方法不用于一級(jí)預(yù)防：硝酸酯類（單用或與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用）；分流術(shù)（外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)）。

4 急性食管、胃靜脈曲張出血的治療

患者應(yīng)立即進(jìn)行以下處置：（1）補(bǔ)液、輸血糾正患者的低血容量休克，穩(wěn)定生命體征；（2）預(yù)防細(xì)菌感染、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥；（3）預(yù)防并治療肝性腦??；（4）注意保持氣道通暢，必要時(shí)需進(jìn)行氣管插管；（5）應(yīng)立即應(yīng)用降低曲張靜脈壓力的血管活性藥物，如生長(zhǎng)抑素、加壓素，注意每分鐘藥物使用量；（6）急診上消化道內(nèi)鏡檢查與治療，應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行；（7）食管靜脈曲張出血的治療方法選擇EIS或EVL；（8）胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療（以下簡(jiǎn)稱組織膠注射）。

單次內(nèi)鏡止血治療失敗的指證：（1）內(nèi)鏡治療后2～72 h，又發(fā)生新鮮嘔血；（2）沒有輸血情況下血紅蛋白繼續(xù)下降30 g/L以上。

單次內(nèi)鏡止血治療失敗后治療方法的選擇：（1）三腔兩囊管壓迫；（2）再次內(nèi)鏡治療；（3）經(jīng)頸靜脈穿刺門體分流術(shù)。

急診止血成功：治療后72 h沒有活動(dòng)性出血證據(jù)。

出血復(fù)發(fā)：包括（1）近期出血，治療后72 h到靜脈曲張完全消失前再次出血；（2）靜脈曲張消失后再次出血。

5 靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防（二級(jí)預(yù)防）

二級(jí)預(yù)防的要求：（1）有靜脈曲張出血史的患者應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；（2）急性靜脈曲張出血終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療。二級(jí)預(yù)防的目的：根除靜脈曲張。二級(jí)預(yù)防治療的常用方法：（1）EIS；（2）EVL；（3）組織膠注射；（4）以上3種方法不同時(shí)期的聯(lián)合治療。二級(jí)預(yù)防治療方法選擇：具體選擇方法參照患者曲張靜脈的位置和直徑，見表3、表4。

內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)的選擇：具體方法參照靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)因素，見表5。

表3 不同位置靜脈曲張的解剖特點(diǎn)和治療方法選擇建議

6 靜脈曲張根除與基本消失的標(biāo)準(zhǔn)

根除是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現(xiàn)其基本色澤；基本消失是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管（見圖2）。

達(dá)到靜脈曲張根除和基本消失不同方法的每療程治療次數(shù)：（1）EIS，每周一次，直到靜脈曲張根除或基本消失；（2）EVL每2周一次，直到靜脈曲張根除或基本消失；（3）組織膠注射，一般進(jìn)行一次，在曲張靜脈栓堵效果不滿意時(shí)可以重復(fù)治療。

表4 不同直徑靜脈曲張的治療方法選擇建議

表5 風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)靜脈曲張患者治療時(shí)機(jī)選擇的建議

圖2 靜脈曲張內(nèi)鏡治療療效判定 a：根除；b：基本消失

7 靜脈曲張的隨訪及跟蹤治療

內(nèi)鏡隨訪時(shí)間與方法：（1）經(jīng)首次治療，靜脈曲張尚未達(dá)到根除或潰瘍未完全愈合的患者，一般安排在1～3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪；（2）達(dá)到根除的患者應(yīng)該在6～12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡跟蹤檢查，而后根據(jù)靜脈曲張具體情況，進(jìn)行治療；（3）基本消失的患者，需要繼續(xù)治療直到根除；（4）經(jīng)過內(nèi)鏡治療的患者，應(yīng)終生隨訪、治療。

8 常用內(nèi)鏡下治療方法

8.1 EIS：

（1）硬化劑：常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉；（2）注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主；（3）注射點(diǎn)：每次1～4點(diǎn)；（4）注射量：初次注射每支血管以10 ml左右為宜，一次總量一般不超過40 ml，之后依照血管的具體情況減少劑量；（5）單次終止治療指證：內(nèi)鏡觀察無活動(dòng)性出血。適應(yīng)證：（1）急性食管靜脈曲張破裂出血；（2）二級(jí)預(yù)防；（3）外科術(shù)后靜脈曲張?jiān)侔l(fā)。禁忌證：（1）肝性腦病≥2級(jí)；（2）有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。

并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱隔炎、溶血反應(yīng)（5%魚肝油酸鈉）、異位栓塞等。

8.2 EVL：

（1）急性出血時(shí)使用會(huì)出現(xiàn)視野不清晰，影響操作；（2）在食管、胃沒有血性物質(zhì)時(shí)套扎較為安全；（3）套扎從食管、胃結(jié)合部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動(dòng)進(jìn)行套扎；（4）每根靜脈根據(jù)需要結(jié)扎多個(gè)套扎圈，2個(gè)環(huán)之間間隔1.5 cm左右。適應(yīng)證：同EIS。禁忌證：（1）肝性腦病≥2級(jí)；（2）有嚴(yán)重的肝、腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸；（3）曲張靜脈直徑＞2 cm；（4）Le，g患者，胃靜脈直徑＞2 cm；（5）乳膠過敏；（6）環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔。

并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。

8.3 組織膠注射：

（1）使用23 G注射針；（2）組織粘合劑為α氰基丙烯酸正丁酯或異丁酯；（3）根據(jù)所用粘合劑的性質(zhì)，在配制時(shí)加或不加碘化油；（4）內(nèi)鏡的工作鉗道要預(yù)充碘化油，以防鉗道堵塞；（5）曲張靜脈內(nèi)注射，三明治夾心法；（6）根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇注射量。適應(yīng)證：（1）擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張；（2）急診治療所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張出血小劑量使用。

并發(fā)癥：（1）異位栓塞，偶有門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞；（2）近期排膠出血；（3）局部黏膜壞死。

致謝

在制定方案的過程中得到了李兆申教授、于中麟教授、張澍田教授、楊云生教授、任旭教授、姜泊教授、金震東教授、冀明教授、智發(fā)朝教授、黃啟陽副教授等的大力支持，特表謝意！

中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)食管胃靜脈曲張學(xué)組成員

令狐恩強(qiáng)（中國人民解放軍總醫(yī)院） 楊玉秀（河南省人民醫(yī)院）

劉吉勇（山東省立醫(yī)院 蘇秉忠（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

崔毅（廣州市中山醫(yī)院） 盧忠生（中國人民解放軍總醫(yī)院）

吳詠冬（首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院） 姚芳（北京協(xié)和醫(yī)院）

薛迪強(qiáng)（蘭州市第二人民醫(yī)院） 龔偉（廣州南方醫(yī)院）

聶玉強(qiáng)（廣州市第一人民醫(yī)院） 唐國都（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

許軍英（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院） 張斌（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院）

吳毓麟（南京鼓樓醫(yī)院） 劉志堅(jiān)（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

高孝忠（山東省威海市立醫(yī)院） 師水生（山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

劉變英（山西煤炭總醫(yī)院） 聞勤生（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院）

吳云林（上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院） 李淑德（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院）

陳世耀（上海復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院） 楊玉龍（天津總醫(yī)院）

郭強(qiáng)（云南省第一人民醫(yī)院） 厲有名（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）蔡建庭（浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院） 梅浙川（重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

鄭勇（石河子大學(xué)附屬醫(yī)院） 方道連（武警安徽總隊(duì)醫(yī)院）

何利平（福建省立醫(yī)院） 趙逵（遵義醫(yī)學(xué)院）

蘇魯（?？谑腥嗣襻t(yī)院） 姜慧卿（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院）

宋瑛（西安市中心醫(yī)院） 孫秀芝（黑龍江省醫(yī)院）

劉德良（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院） 麻樹人（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院）

王鐵武（寧夏自治區(qū)人民醫(yī)院） 王建云（青海省人民醫(yī)院）

王一平（華西醫(yī)科大學(xué)華西醫(yī)院） 旦增（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院）

李楠（北京三○九醫(yī)院） 徐紅（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）

原載于：《中華消化內(nèi)鏡雜志》, 2010, 27(1):1-4.