令狐恩強(qiáng) 楊杰

解放軍總醫(yī)院消化科

引言

膽漏是多種原因引起的膽汁從膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔的一種疾病，它是外傷或手術(shù)導(dǎo)致患者直接死亡的原因之一。膽管任何一個(gè)部位出現(xiàn)破裂都會(huì)發(fā)生膽漏，不同位置的膽漏差別很大。人體是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)，很難找到一種在膽汁成分、膽汁分泌量、膽管腔的粗細(xì)等與人體完全符合，又容易得到的動(dòng)物來(lái)完全模擬人的不同位置的膽漏。

1 材料和方法

1.1 膽汁分泌排泄物理模型的結(jié)構(gòu)

如圖1。

圖1 體外物理模擬膽汁分泌排泄模型圖

1.1.1 模擬肝內(nèi)膽管

使用直徑3 mm的醫(yī)用輸液管2根，分別連接Y形連接管的兩臂，表示左右肝管。

1.1.2 模擬肝外膽管

選自直徑8 mm，長(zhǎng)9 cm的硅膠管，直接與上述Y形管相連，末端與三通相連。

1.1.3 模擬膽汁分泌量

在模擬肝內(nèi)膽管上分別連接一個(gè)微量泵，模擬肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端分別接輸液袋；模擬左右肝管的液體流量，依照右側(cè)肝臟分泌量大約是左側(cè)肝臟兩倍的速度控制液體流量，在確定左右肝管每小時(shí)液體流量后，調(diào)整微量泵的給液速度以模擬人體環(huán)境下左右葉的分泌量。

1.1.4 模擬膽管腔內(nèi)壓力

正常肝外膽管腔內(nèi)壓力在0.9～2.1 kPa之間，換算成厘米水柱（1 kPa＝10.2 cmH2O），大致在10～20 cmH2O之間，因此，模擬壓力的解決方法為在模擬肝外膽管末端，連接一個(gè)塑料管，壓力的大小用該塑料管的高低表示，如：10 cm水柱，則塑料管排水的高度高于模擬肝外膽管末端10 cm。見(jiàn)圖2。＝1.04 ml/min。

1.2.2 左右肝管每分鐘流量計(jì)算

將每分鐘量分成3份，右肝管流量占2/3，左肝管占1/3。

右肝管流量實(shí)際是（1.04÷3）×2＝0.69 ml左肝管流量實(shí)際是 1.04÷3＝0.35 ml

1.2.3 流量控制

使用兩個(gè)微量控制泵，分別控制左右肝管的液體流量，右肝管每分鐘0.69 ml，左肝管每分鐘0.35 ml。

1.2.4 模擬膽管腔壓力

分別按照最低和最高壓力，設(shè)計(jì)為10 cmH2O、20 cmH2O，排水口高于膽總管最低處10 cm、20 cm。

1.2.5 模型放置位置

依據(jù)膽管正常情況下在人體的位置，將模型放置在距地面1.2 m的位置。

1.2.6 測(cè)試時(shí)間

1 h。

1.2.7 測(cè)試人

由5個(gè)注冊(cè)護(hù)士調(diào)整微量控制泵，收集液體，每人進(jìn)行5次測(cè)試，每次1 h，記錄測(cè)試結(jié)果。

1.3 模擬膽漏模型

1.2 模擬膽汁分泌及排泄測(cè)試

假設(shè)每日肝臟膽汁總分泌量為1 500 ml。

1.2.1 每分鐘膽汁流量

每分鐘膽汁流量=1 500 ml÷（24 h×60 min）

圖2 膽管末端壓力設(shè)計(jì)

依照臨床常見(jiàn)情況，分為肝內(nèi)膽管膽漏、肝外膽管膽漏、肝外膽管復(fù)雜膽漏。

1.3.1 模擬肝內(nèi)膽管膽漏

肝內(nèi)膽管膽漏分為左側(cè)肝管膽漏和右側(cè)肝管膽漏兩種。分別在模擬左側(cè)或右側(cè)肝管上剪開(kāi)1/2管壁，以模擬右側(cè)或左側(cè)肝內(nèi)膽管膽漏，見(jiàn)圖3、圖4。

1.3.2 模擬肝外膽管膽漏

直接在模型肝外膽管上1/3處剪開(kāi)缺口，大小不超過(guò)管壁1/2，見(jiàn)圖5。

1.3.2 模擬肝外膽管復(fù)雜膽漏

依照常見(jiàn)的狹窄口上伴膽漏的病例設(shè)計(jì)模型，在漏口下方使用23 G注射針的針心插入模型肝外膽管之中，用皮筋在管腔外勒緊，模擬狹窄，保證針心與管壁之間沒(méi)有空隙，見(jiàn)圖6。

1.4 腹腔設(shè)計(jì)及漏出液量的收集

圖3 右側(cè)肝內(nèi)膽管膽漏模型

圖5 肝外膽管膽漏模型

在設(shè)計(jì)膽漏處的管壁上接一個(gè)封閉式袋子，使漏出的液體完全流到袋子內(nèi)，以模擬漏入腹腔的液體。收集袋內(nèi)的液體并測(cè)量記錄漏出量。以30分鐘為一個(gè)時(shí)段，重復(fù)6次并記錄每次漏出量。各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

圖4 左側(cè)肝內(nèi)膽管膽漏模型

圖6 肝外膽管復(fù)雜膽漏模型

2.1.2 模擬膽總管末端壓力為20 cmH2O

5名測(cè)試人員，操控模擬1小時(shí)，模擬膽汁排泄量各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和處理。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，如方差不等則采用參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 膽汁分泌及排泄模擬測(cè)試

2.1.1 模擬膽總管末端管壓力為10 cmH2O

5名測(cè)試人員操控模擬1小時(shí)，模擬膽汁排泄量

2.2 膽系不同部位膽漏模擬膽汁漏出量

2.2.1 肝內(nèi)膽管部分膽漏模擬膽汁漏出量

2.2.1.1 左側(cè)肝內(nèi)膽管部分膽漏模擬膽汁漏出量

模擬膽管末端壓力為10 cmH2O時(shí)30分鐘漏出量為（1.56±0.25）ml；膽管末端壓力為20 cmH2O時(shí)30分鐘漏出量為（6.35±1.8）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

2.2.1.2 右側(cè)肝內(nèi)膽管部分膽漏模擬膽汁漏出量

模擬膽管末端壓力為10 cmH2O時(shí)30分鐘漏出量為（5.22±0.83）ml；膽管末端壓力為20 cmH2O時(shí)30分鐘漏出量為（6.89±1.19）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.2.2 肝外膽管部分膽漏模擬膽汁漏出量

模擬膽管末端壓力為10 cmH2O時(shí)30分鐘漏出量為（31.42±0.87）ml；膽管末端壓力為20 cmH2O 30分鐘漏出量在（33.32±0.86）ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表4。

2.2.3 肝外膽管復(fù)雜膽漏模擬膽汁漏出量

模擬膽管末端壓力為10 cmH2O時(shí)30分鐘漏出量為（32.07±1.07）ml，見(jiàn)表4。

2 討論

膽漏是多種原因引起的膽汁從膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔的一種疾病，是腹部外科手術(shù)、膽道介入和外傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率在5%～8%左右[1-3]。膽管任何一個(gè)部位出現(xiàn)破裂都會(huì)發(fā)生膽漏，不同位置的膽漏差別很大。人體是一個(gè)非常復(fù)雜的系統(tǒng)，很難找到一種在膽汁成分、膽汁分泌量、膽管腔的粗細(xì)等與人體完全符合，又容易得到的動(dòng)物來(lái)完全模擬人的膽汁分泌與排泄系統(tǒng)以模擬膽系不同位置的膽漏。

為此經(jīng)過(guò)反復(fù)探索，研究設(shè)計(jì)了體外模擬膽汁與分泌的物理模型。該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)考慮了以下因素：膽汁分泌量、肝內(nèi)外膽管直徑、膽管末端壓力、膽管漏口、漏出液的收集等。

2.1 膽汁分泌量

膽汁是肝臟細(xì)胞持續(xù)分泌的一種用于具有多種功效的體液，每日分泌總量在800～1 500 ml。利用微量泵持續(xù)泵注液體，即模擬膽汁持續(xù)分泌過(guò)程又控制了24 h的分泌總量；同時(shí)考慮肝左葉、肝右葉分泌量也有差異，分配模擬左右肝管不同的分泌量，依照人體解剖結(jié)構(gòu)，右葉明顯大于左葉，設(shè)計(jì)右側(cè)分泌量是左葉的2倍，由此模擬膽汁分泌量的問(wèn)題得到解決。

2.2 肝內(nèi)外膽管設(shè)計(jì)

肝內(nèi)外膽管主要是管腔直徑，雖然膽管也有平滑肌纖維，但主要是要保持一定的張力，因此在模擬肝內(nèi)外膽管時(shí)主要考慮了不同部位膽管的直徑，正常人體膽管的內(nèi)徑為：肝內(nèi)膽管直徑小于3 mm，肝外膽管直徑小于8 mm，故應(yīng)用3 mm的輸液管模擬肝內(nèi)膽管，8 mm的柔軟硅膠管為肝外膽管，基本符合肝內(nèi)外膽管管腔的要求。

表1 壓力為10 cmH2O組不同操作者模擬膽汁1小時(shí)總排量

表2 20 cmH2O壓力不同操作者的模擬膽汁1 h總排量

表3 模擬肝內(nèi)膽管部分膽漏漏出量

表4 模擬肝外膽管部分膽漏膽汁漏出量

2.3 膽管末端壓力設(shè)計(jì)

膽管腔內(nèi)壓力正常情況下在0.9～2.1 kPa之間[4]，很難找到符合這個(gè)條件的壓力控制器，通過(guò)仔細(xì)分析與反復(fù)試驗(yàn)，應(yīng)用厘米水柱來(lái)表示這一壓力具有可行性，將千帕換算成厘米水柱（1 kPa=10.2 cmH2O），則膽管末端壓力應(yīng)該在10～20 cmH2O之間，在模擬膽總管一側(cè)增加一個(gè)測(cè)量尺，將末端膽管引流到20 cm以上的液體管上，依照設(shè)定壓力，確定液體管的高度，如使用10 cm水柱，液體管的高度設(shè)定為10 cm，如使用20 cm水柱，液體管的高度設(shè)定為20 cm，這樣可以相對(duì)準(zhǔn)確表示膽管末端壓力。

2.4 效果測(cè)試

5個(gè)注冊(cè)護(hù)士，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練可熟練操作己經(jīng)建立的模擬膽汁分泌與排泄系統(tǒng)，每人進(jìn)行5次測(cè)試，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)不同人員操作模擬膽汁分泌排泄系統(tǒng)，模擬膽汁的排出量不論是10 cm水柱還是20 cm水柱，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該設(shè)計(jì)與膽囊切除后的臨床生理膽汁分泌排泄系統(tǒng)有一定的相似性：臨床上常見(jiàn)的膽漏病例，大多數(shù)已經(jīng)進(jìn)行了膽囊切除術(shù)，經(jīng)肝臟分泌的膽汁直接進(jìn)入膽管系統(tǒng)，到達(dá)膽總管，膽管腔內(nèi)容納不下的膽汁，在到達(dá)一定壓力后直接從乳頭排出至十二指腸腔，此設(shè)計(jì)系統(tǒng)與之相符。

2.5 膽管漏口設(shè)計(jì)

膽管漏口，不論是肝內(nèi)膽管還是肝外膽管，漏口的設(shè)計(jì)均是切破模擬膽管1/2管腔，漏口較大，但漏口處的另一側(cè)壁完整延續(xù)，稍大于臨床所見(jiàn)膽管漏口，這主要是為了便于觀察。

2.6 漏口漏出液的收集

生理狀態(tài)下，漏出的膽汁直接排泄入腹腔，如果進(jìn)行腹腔引流，則漏出液會(huì)經(jīng)過(guò)腹腔引流袋引流到體外液體收集袋內(nèi)，為了模仿這一過(guò)程，模擬膽管漏口處直接銜接一個(gè)液體收集袋，將其完全包裹在模擬膽管的周圍，保證沒(méi)有液體隨管壁流到其他地方。

5名測(cè)試人員分別操控體外模擬膽汁分泌與排泄物理模型，每次操作1 h，反復(fù)5次，收集測(cè)量模擬膽汁排泄量各組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明自行設(shè)計(jì)體外模擬膽汁分泌與排泄物理模型系統(tǒng)性能穩(wěn)定，可以成功模擬膽系各部位膽漏模型。

生理情況下，膽管末端括約肌壓力在維持膽道壓力、調(diào)節(jié)膽汁排泄以及防止十二指腸液逆流等方面起重要作用。膽漏發(fā)生時(shí)，膽管腔內(nèi)壓力下降，膽管末端括約肌處于關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致和加重了膽漏的發(fā)生。體外模擬膽漏膽汁漏出量試驗(yàn)證明，肝內(nèi)膽管膽漏模型及肝外膽管膽漏模型在膽管末端壓力為20 cmH2O時(shí)膽漏漏出量明顯高于膽管末端壓力為10 cmH2O時(shí)的漏出量（P＜0.05）。說(shuō)明膽管末端括約肌的壓力是影響膽漏愈合的主要因素。體外模擬膽汁分泌與排泄物理模型為體外進(jìn)一步分析不同部位膽漏發(fā)生機(jī)制及膽漏微創(chuàng)治療提供科學(xué)理論依據(jù)提供、創(chuàng)造了條件。

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[4] 黃志強(qiáng), 黃曉強(qiáng), 宋青. 黃志強(qiáng)膽道外科手術(shù)學(xué)(1版)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 1993: 6-21.