李 月,沈冬云,孫 錄,李紅梅,張 偉,李紅梅,耿 杰,肖志軍,馮志剛,王志萍,曹林英,王麗梅

社區(qū) -醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診在我國(guó)已有 10年歷史[1],由于受目前衛(wèi)生體制等原因的限制,雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀并不盡如人意?，F(xiàn)行的雙向轉(zhuǎn)診存在模式不同、缺乏可操作的適用于社區(qū)及醫(yī)院的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診路徑、上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難等諸多問(wèn)題。本研究評(píng)價(jià)了三級(jí)醫(yī)院與其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診效果,探討醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體的條件下,如何實(shí)現(xiàn)患者在二者之間住院、門診、檢查等方面的利益最大化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)試驗(yàn)組:2007年 1月—2008年 3月由北京市海淀區(qū)永定路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬 4個(gè)社區(qū)站轉(zhuǎn)往航天中心醫(yī)院住院的患者、轉(zhuǎn)往各?？茖＜议T診和由社區(qū)醫(yī)生開具申請(qǐng)單直接到醫(yī)院交費(fèi)做大型儀器設(shè)備檢查的患者。轉(zhuǎn)診住院患者共 172人,轉(zhuǎn)往內(nèi)科系統(tǒng) 166人,外科 5人,婦科 1人。為方便對(duì)照組挑選,排除外科、婦科及內(nèi)科特殊病種 22人次,其余 150人次作為住院試驗(yàn)組,其中男 105人,女 45人;年齡 37～89歲,平均 70.39歲;住院科室為干部病房 92人,心內(nèi)科 40人,神經(jīng)內(nèi)科 11人,內(nèi)分泌科 7人;社區(qū)轉(zhuǎn)往醫(yī)院的住院患者中,有 25人 (16.67%)經(jīng)社區(qū)醫(yī)生與病區(qū)聯(lián)系通過(guò)住院綠色通道直接入住病房,有 20人 (13.33%)經(jīng)醫(yī)院救護(hù)車護(hù)送入院,有 2人經(jīng) 120救護(hù)車送入醫(yī)院,其余103人自行前往醫(yī)院。轉(zhuǎn)?？崎T診:預(yù)計(jì)完成 50人次。轉(zhuǎn)診檢查:預(yù)計(jì)完成 100人次。(2)對(duì)照組:2007年 1月—2008年 3月在航天中心醫(yī)院門、急診收住院患者。由社區(qū)提供轉(zhuǎn)診住院患者的性別、年齡及病種,醫(yī)院相關(guān)科室按配對(duì)原則挑選對(duì)照組患者。由醫(yī)院門、急診收住院 150名患者,男 99人,女 51人;年齡 18～95歲,平均 69.06歲;心內(nèi)科 40人,神經(jīng)內(nèi)科 11人,高干病房 91人,內(nèi)分泌科8人;其中自行掛專家門診 50人。住院試驗(yàn)組與對(duì)照組患者的性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2性別=0.551,P=0.458;u年齡=-0.199,P=0.842)。

1.2 方法 轉(zhuǎn)診工作由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和下屬 4個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的 12名醫(yī)生完成,平均年齡 40.91歲,本科以上學(xué)歷者 11人,其中副主任醫(yī)師 8人,主治醫(yī)師 3人,住院醫(yī)師 1人。(1)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各社區(qū)站與醫(yī)院相關(guān)科室聯(lián)合制訂轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及流程、雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)院為社區(qū)開辟住院綠色通道,危急重癥患者經(jīng)社區(qū)醫(yī)生與病區(qū)聯(lián)系可直接入病房。(2)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及各社區(qū)站參與本項(xiàng)工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),嚴(yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。確定患者需要轉(zhuǎn)診后,與醫(yī)院相關(guān)科室聯(lián)系,注明轉(zhuǎn)診理由、患者在社區(qū)主要診斷、目前用藥等情況,為醫(yī)院提供參考。 (3)醫(yī)院在轉(zhuǎn)回患者時(shí),應(yīng)簡(jiǎn)要在轉(zhuǎn)診單上填寫主要診斷、回社區(qū)治療需使用的藥物、劑量、用法和注意事項(xiàng)。 (4)社區(qū)醫(yī)生在患者上轉(zhuǎn)醫(yī)院及轉(zhuǎn)回社區(qū)時(shí)要做好各項(xiàng)登記,收集有關(guān)數(shù)據(jù)以備統(tǒng)計(jì)。(5)社區(qū)醫(yī)生向被轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。(6)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行監(jiān)管及績(jī)效考評(píng)。(7)統(tǒng)計(jì)包括患者性別、年齡、院前時(shí)間 (醫(yī)生開住院證到患者辦理住院手續(xù)的時(shí)間)、住院天數(shù)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)及總費(fèi)用等數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用 SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用秩和檢驗(yàn)和 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)轉(zhuǎn)往醫(yī)院的住院患者中,疾病名稱以出院診斷為準(zhǔn),前三位分別為心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病 (分別為 40.67%、20.00%、14.67%),約占全部轉(zhuǎn)診患者的75%。住院試驗(yàn)組及對(duì)照組患者的病種及所占比例見表 1。

表 1 住院試驗(yàn)組與對(duì)照組的疾病分類及所占比例 [n(%)]Table 1 The number and ratio of differents diseases in test group and control group

2.2 社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院住院患者的院前時(shí)間 ＜60 min者共 35人(23.33%),平均為102.00 min,較對(duì)照組 (平均 34.00 min)要長(zhǎng),兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組住院天數(shù)基本相同,雖然對(duì)照組檢查費(fèi)、藥費(fèi)、床位費(fèi)均較住院試驗(yàn)組高,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。對(duì)照組住院總費(fèi)用及治療費(fèi)較住院試驗(yàn)組高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見表 2)。

表 2 兩組患者院前時(shí)間、住院天數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用比較Table 2 Thecomparison of pre-hospital time,days in hospital and hospitalization expenses of patients in test group and control group

2.3 醫(yī)院的多數(shù)科室在患者出院轉(zhuǎn)回社區(qū)的轉(zhuǎn)診單填寫了用藥類別及用量,需要定期到醫(yī)院專科門診復(fù)診的時(shí)間。兩個(gè)高干病房由于入住患者為高干及高級(jí)技術(shù)人員,附有單獨(dú)的出院手冊(cè),詳細(xì)記錄了住院期間的各種主要檢查、化驗(yàn)結(jié)果,診治經(jīng)過(guò),出院后藥物使用方法及注意事項(xiàng)。

2.4 社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院專家門診,預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)診 50人次,實(shí)際完成 45人次。其中 11人轉(zhuǎn)診心內(nèi)科,9人轉(zhuǎn)往內(nèi)分泌科,7人轉(zhuǎn)往神經(jīng)內(nèi)科;高干門診、普外科及耳科各 3人;腎內(nèi)科及骨科各 2人,其他科室 5人。

2.5 社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院大型儀器設(shè)備檢查的 100人次中,B超 (彩超)48人次,CT檢查 22人次,核磁檢查 16人次,Holter共 9人,X線 4人,胃鏡 1人。

2.6 對(duì)社區(qū)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的住院患者進(jìn)行的滿意度調(diào)查,共回收調(diào)查問(wèn)卷 142份,占 94.67%,其中 136人 (占 95.77%)對(duì)社區(qū)門診及社區(qū)醫(yī)生感到非常滿意,6人 (4.23%)表示基本滿意。對(duì)照組回收調(diào)查問(wèn)卷 150份,非常滿意者 146份 (占97.33%),基本滿意 4份 (占2.67%)。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.536,P=0.464)。

3 討論

雙向轉(zhuǎn)診在國(guó)內(nèi)根據(jù)醫(yī)療體制的不同主要分為兩大類,一類是醫(yī)院及其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診;另一類是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不是隸屬關(guān)系,醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間通過(guò)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診。由于三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院本身較少,其中兼有社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的更少,大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和/或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均是獨(dú)立的機(jī)構(gòu),因此后一類轉(zhuǎn)診是我國(guó)現(xiàn)存的主要轉(zhuǎn)診方式[2]。

本研究結(jié)果顯示,由社區(qū)轉(zhuǎn)往醫(yī)院的住院患者中,心腦血管疾病者約占 60%,與社區(qū)居民老齡化相一致,其中心血管疾病患者兩倍于腦血管疾病患者,這與急性腦血管疾病患者通常直接去醫(yī)院就診、老年人對(duì)心血管疾病癥狀的敏感性較低而到社區(qū)首診等有關(guān)。另外,社區(qū)開展的慢性非傳染性疾病的系統(tǒng)管理,常常能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化而將其收住院治療。此時(shí)院前時(shí)間越短,越有利于后續(xù)的治療,甚至與挽救患者的生命密切相關(guān)。本研究中,約 23%的患者在醫(yī)生轉(zhuǎn)診 60 min內(nèi)即可入院。而轉(zhuǎn)診住院組平均院前時(shí)間約是對(duì)照組的 3倍,與其他文獻(xiàn)的報(bào)道不同[3]。這可能由于統(tǒng)計(jì)上的差異,在實(shí)際工作中,除急診外,患者到醫(yī)院就診要經(jīng)歷掛號(hào)、分診,再等候就診,而社區(qū)就診的等候時(shí)間通常要大大短于醫(yī)院。為了統(tǒng)計(jì)時(shí)間的方便和精確,從醫(yī)生開具住院證的時(shí)間為起始時(shí)間計(jì)算,患者在這之前的等候時(shí)間由于較為模糊不便統(tǒng)計(jì),醫(yī)院就診實(shí)際上并不比社區(qū)就診所需要的時(shí)間短。此外,由于到醫(yī)院住院的心腦血管疾病大多通過(guò)急診入院,也是造成對(duì)照組院前時(shí)間大大短于試驗(yàn)組的主要原因。兩組住院患者的住院天數(shù)基本相同,而社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療總費(fèi)用要少于對(duì)照組,這與劉民等[4]的報(bào)道相同;與其不同的是,在費(fèi)用組成中,對(duì)照組的檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)和床位費(fèi)均較社區(qū)轉(zhuǎn)診組高,只有治療費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而 4項(xiàng)費(fèi)用累加的總費(fèi)用,對(duì)照組比社區(qū)轉(zhuǎn)診組高約 35%。

值得注意的是,現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)院、社區(qū)用藥的限制影響了出院患者在社區(qū)繼續(xù)治療,一些在醫(yī)院的常規(guī)用藥如介入治療后抗凝藥氯吡格雷常需服用 12～18個(gè)月,多數(shù)調(diào)脂藥及治療高血壓的 α-受體阻滯劑均不能在社區(qū)使用,使下轉(zhuǎn)社區(qū)的患者只能回到醫(yī)院復(fù)診。

本研究中社區(qū)轉(zhuǎn)醫(yī)院專家門診的患者中,心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科占 50%以上,其他科室較為分散,但未能完成預(yù)計(jì)病例數(shù)。轉(zhuǎn)往醫(yī)院進(jìn)行大型儀器設(shè)備檢查的患者中,彩超、CT、核磁檢查占近 90%,這與近年社區(qū)居民心腦血管疾病患病率逐年上升密切相關(guān)。社區(qū)機(jī)構(gòu)受各方面條件的限制無(wú)法進(jìn)行這類檢查,而很多檢查在醫(yī)院需要提前預(yù)約,通過(guò)社區(qū)醫(yī)生與相關(guān)科室聯(lián)系,減少了患者為了一項(xiàng)檢查而多次往返醫(yī)院所需的時(shí)間。三級(jí)醫(yī)院儀器設(shè)備更新較快,新技術(shù)的廣泛應(yīng)用不斷拉大社區(qū)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院的差距。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診有效地彌補(bǔ)了社區(qū)醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備不足的缺陷。

目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次低等問(wèn)題,文獻(xiàn)報(bào)道本科以上學(xué)歷的醫(yī)生少,是造成社區(qū)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療不信任的原因之一[5]。而三級(jí)醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體滿意度高于一、二級(jí)醫(yī)院舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)[6-9]。本研究中,醫(yī)院對(duì)照組與社區(qū)轉(zhuǎn)診患者的滿意度間無(wú)明顯差異,這可能與參與本研究的社區(qū)醫(yī)生學(xué)歷職稱均較高,均有在三級(jí)醫(yī)院的工作經(jīng)歷,以及專家在社區(qū)出診一般疾病能夠在社區(qū)獨(dú)立完成診治有關(guān)。

在三級(jí)醫(yī)院及下屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診,具有如下優(yōu)勢(shì):因?yàn)槭且粋€(gè)實(shí)體,經(jīng)濟(jì)利益沖突較少,轉(zhuǎn)診渠道暢通;醫(yī)院與社區(qū)之間存在工作人員之間的流動(dòng),在社區(qū)的醫(yī)生都有在三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期工作的經(jīng)歷,技術(shù)力量較強(qiáng);醫(yī)院可為社區(qū)轉(zhuǎn)診提供入院綠色通道,患者可快速進(jìn)入病房;受社區(qū)條件限制,社區(qū)機(jī)構(gòu)不可能擁有大型儀器設(shè)備,通過(guò)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診方便患者進(jìn)行輔助檢查,可縮短候診時(shí)間。但這種便利的方式對(duì)于非隸屬關(guān)系的醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō),還存在一些問(wèn)題,有待于進(jìn)一步探討。

1 李世云,李勤.我國(guó)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診研究的文獻(xiàn)分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(10):1738-1740.

2 李萍,李勍.上海市浦東新區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(6):1022.

3 李菁,杜雪平,錢寧,等.城市社區(qū)四種慢性病應(yīng)用雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑的院前時(shí)間評(píng)價(jià) [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(4):297-298.

4 劉民,曹紅霞,梁萬(wàn)年,等 .城市社區(qū) 2型糖尿病雙向轉(zhuǎn)診路徑應(yīng)用的評(píng)價(jià)研究 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2005,8(5):347-349.

5 李肖肖,杜雪平.我國(guó)雙向轉(zhuǎn)診制度運(yùn)行中存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(10):1731.

6 沈筱玲,王秋琳.湖州市區(qū)依托三級(jí)醫(yī)院舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的探討 [J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2007,19(10):57-59.

7 陳航,侯生才,王舞,等.三級(jí)醫(yī)院在推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用和模式 [J].中國(guó)醫(yī)院,2008,12(3):69-72.

8 汪志宏,王云霞,王芳,等 .不同舉辦主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)滿意度分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(1):75.

9 陳潔,杜雪平,席修明.不同級(jí)別醫(yī)院開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的居民滿意度分析 [J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2009,12(8):1443.