朱國華 田小武 張亞峰 張 賢 丁 磊

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，經皮穿刺腰椎間盤臭氧消融術治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全有效等優(yōu)點，但臨床有效率尚待進一步提高，且部分患者治療后會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。2008年5月—2009年6月我院采用腰椎間盤內臭氧消融聯(lián)合脊柱微調手法治療腰椎間盤突出癥，反跳現(xiàn)象明顯減少，臨床效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者82例，男47例，女35例，年齡23～78歲，平均47.6歲，病程3個月～10年。臨床主要表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛及麻木感?；贾蓖忍Ц咴囼灪停ɑ颍┘訌娫囼炾栃?。CT或MRI證實與臨床定位癥狀和體征相符的腰椎間盤突出或膨出。突出的椎間隙為L4～5節(jié)段27例，L5/S1節(jié)段32例，L4～5、L5/S12節(jié)段同時突出18例，L3～4、L4～52節(jié)段突出4例，L3～4、L4～5、L5/S1多節(jié)段突出1例。排除標準：髓核組織脫垂或游離于椎管內，伴有骨性椎管狹窄和（或）鈣化，腰椎滑脫，脊髓腫瘤，精神疾病，甲狀腺功能亢進癥，葡萄糖－6－磷酸激酶（G－6－PD）缺乏癥及出血傾向等。分組方法：82例患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為2組，A組42例：臭氧消融聯(lián)合微調手法治療組；B組40例：單純臭氧消融治療組。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.2 儀器設備C型臂X光機，意大利Ozoneline的E80臭氧發(fā)生器，醫(yī)用純氧，21G多側孔乙醇注射針。

表1 治療前2組患者一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 腰椎間盤內臭氧消融術 患者健側臥位，腰下墊一軟枕，下側肢體屈曲，上側伸直（目的是使髂骨下移，便于穿刺椎間隙）。取脊柱中線旁開8～10 cm處為穿刺點。常規(guī)消毒鋪單，2%利多卡因局部麻醉后，用21G多側孔乙醇注射針在C臂機透視引導下行側后方（安全三角）入路椎間盤穿刺，將濃度為40～50 mg/L的臭氧氣體5～10 mL注入椎間盤內。在盤內推注臭氧氣體時，針尖在盤內反復前進和后推，使臭氧和髓核充分接觸。退針至椎間孔后緣，在確保不注入蛛網膜下腔的情況下，注入同濃度氣體10～15 mL。隨后注入復方倍他米松注射液或醋酸曲安奈德注射液、維生素B12針、2%利多卡因混合液后拔針。

1.3.2 脊柱微調手法A組臭氧注射后第2天，即進行脊柱短杠桿微調手法治療，隔日1次，療程1～2周。脊柱微調手法治療過程如下：患者俯臥，先沿脊柱兩側骶棘肌用滾法放松腰部肌肉，再以掌根按揉法沿足太陽膀胱經自上而下進行按揉，然后以一側掌根腕豆骨按壓于患椎間盤節(jié)段上位腰椎對側的橫突，另一手掌根按壓下位腰椎同側的橫突。囑其緩慢呼吸，乘其呼氣末期肌肉放松時加大掌根按壓橫突的力量，并向棘突中線扭轉整復，使組成活動節(jié)段的兩椎骨產生位移，同時進行下肢手法牽引及抖法1～2次。

1.3.3 術后處理 術后患者絕對臥床休息1 d，參照經皮椎間盤臭氧注射術后康復計劃進行腰背肌功能鍛煉[1]，1周內臥床休息，盡量減少不必要的活動，6個月內禁止負重及參加劇烈的體育活動。

1.3.4 療效觀察 經1～6個月隨訪，依據MacNab療效評價標準[2]評定有效率；腰椎功能改善情況采用日本骨科學會下腰痛評分系統(tǒng)（JOA評分）進行評分，同時計算改善改善指數(shù)（改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分）；觀察2組反跳率，反跳現(xiàn)象是指腰椎間盤突出癥患者經治療后，其癥狀和體征在消失或明顯減輕一段時間后又重新出現(xiàn)或加重的情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據處理采用SPSS 13.0軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料數(shù)據以均數(shù)±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組不同時期有效率比較82例患者行腰椎間盤內臭氧消融手術順利，均未發(fā)生椎間隙感染以及脊髓、神經根、大血管及腹腔臟器損傷等嚴重的并發(fā)癥。2組患者治療后除1例癥狀緩解不明顯外，其余患者癥狀立刻均有不同程度緩解，術前疼痛劇烈者注射后疼痛緩解越顯著。依據MacNab療效進行評定，術后1、3、6個月A組有效率均高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 2組術后不同時期有效率比較 例（%）

2.2 2組術后腰椎功能改善情況比較 治療后6個月2組改善指數(shù)分別為（15.2±2.1）分、（9.3±1.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.380，P<0.05）。

2.3 2組反跳率比較A組有3例患者治療后1周左右出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，發(fā)生率為7.14%，再次經脊柱微調手法加口服非甾體類藥后癥狀緩解。B組治療后1周左右有6例出現(xiàn)癥狀反跳，1周后又有2例出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，發(fā)生率為20.00%，經臥床休息加口服非甾體類藥處理，7例癥狀緩解，1例訴癥狀改善不明顯，但因臨床表現(xiàn)不嚴重，且不影響正常生活而出院。A組反跳率明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.767，P<0.05）。

3 討論

腰椎間盤突出癥患者的突出椎間盤對神經根的機械壓迫是造成腰腿痛的主要原因，脫出髓核內釋放的化學物質，也是造成腰腿痛的一個原因。醫(yī)用臭氧注射入椎間盤后，能氧化破壞髓核中的蛋白多糖，使髓核變性、壞死、萎縮，從而緩解對神經根的壓迫。同時臭氧可以直接作用于腰椎小關節(jié)突、椎間盤表面和鄰近韌帶附著點處廣泛分布的小神經纖維及神經末梢并抑制炎癥因子和化學物質的釋放而直接起到鎮(zhèn)痛的作用。

俞志堅等[3]進行的腰椎間盤內臭氧注射的動物實驗研究證明臭氧注射后1周，髓核組織出現(xiàn)明顯水腫。臨床上腰椎間盤內臭氧注射后的反跳現(xiàn)象一般出現(xiàn)在術后1～2周內，與動物實驗結果基本相符。這一過程約持續(xù)15～30 d，究其發(fā)病機制是由于腰椎間盤內注射臭氧后，發(fā)生氧化反應導致細胞水腫，引起椎間盤內壓力暫時性升高，神經根受壓。隨著炎性介質的吸收及蛋白多糖解體，椎間盤內壓力下降，患者癥狀和體征逐漸改善。

筆者于臭氧消融后第2天即進行脊柱微調手法治療，因為腰椎間盤突出癥患者多數(shù)合并腰椎或骶髂關節(jié)的紊亂，通過調整腰椎小關節(jié)，使水腫的神經根發(fā)生相對位移來減輕或消除術后椎間盤內壓力增高對神經根的刺激和壓迫，同時通過手法松解神經根周圍粘連，可達到改善或消除疼痛的目的。在進行脊柱微調手法治療過程中，聯(lián)合下肢牽引及抖法，拉開椎間隙，可使椎間盤所受壓力進一步減低，有利于改變水腫椎間盤與神經根相對位置關系，從而預防或減輕臭氧注射術后可能出現(xiàn)的腰腿痛癥狀的反跳。

筆者采用臭氧消融聯(lián)合脊柱微調手法治療腰椎間盤突出癥，反跳現(xiàn)象的發(fā)生率為7.14%，低于單純臭氧消融組（20.00%），也明顯低于俞志堅等[4]報道的發(fā)生率（約23%）。據此，筆者認為通過脊柱微調手法能使臭氧消融術后受壓水腫的神經根發(fā)生位移，避免了神經根受壓，能明顯減少腰腿痛癥狀復發(fā)等反跳現(xiàn)象的發(fā)生，提高臨床治療效果。由于筆者開展該項治療的時間不長，臨床資料尚不夠豐富，遠期療效還有待于進一步研究。

[1]何曉峰,李彥豪,宋文閣,等.經皮腰椎間盤臭氧注射術規(guī)范化條例(修改稿)[J].中國介入影像與治療學，2005，2(5):387-388.

[2]Andreula CF,Simonetti L,De Santis F,et al.Minimally invasive oxygen-ozone therapy for lumbar disk herniation1[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(5):996-1000.

[3]俞志堅,何曉峰,陳勇,等.經皮腰椎間盤內臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學雜志，2002，36（4）:366-369.

[4]俞志堅,何曉峰,楊波,等.醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥:術后癥狀“反跳”的分析及處理[J].臨床放射學雜志,2004,23(10):897-899.