劉偉華 彭云水 邢玉英 賈 麗

老年患者重要臟器代謝功能下降，麻醉藥物的代謝、清除減慢。瑞芬太尼（RF）是μ阿片受體激動(dòng)劑，起效迅速，易被血內(nèi)酯酶迅速降解，清除率快，持續(xù)輸注無蓄積，其代謝不依賴于肝腎功能，適宜在老年患者中應(yīng)用。RF復(fù)合異丙酚行靶控輸注（TCI）全靜脈麻醉比持續(xù)輸注術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，RF使用劑量更少[1]。本研究旨在探討不同濃度RF復(fù)合異丙酚TCI應(yīng)用于老年患者麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 2005年2月—2005年12月于河北省第四醫(yī)院行賁門癌開胸切除術(shù)患者45例，年齡65~75歲，體質(zhì)量50~77 kg，ASAⅡ或Ⅲ級，術(shù)前無嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，無精神異常，無內(nèi)分泌疾病史，術(shù)前無濫用阿片類藥物。按患者入院順序分為3組,每組15例,各組異丙酚靶濃度均為 3 mg/L，RF 靶濃度分別為 4（R4）、6（R6）、8 μg/L（R8）。3組一般情況比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者一般情況比較 （n=15）

1.2 麻醉方法 所有患者均于麻醉前30 min肌內(nèi)注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg和阿托品0.5 mg。患者入手術(shù)室后開放一側(cè)上肢靜脈通路，輸注復(fù)方乳酸鈉注射液8 mL/kg，另一側(cè)上肢行橈動(dòng)脈穿刺置管。術(shù)中監(jiān)測橈動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、肌松、呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]等指標(biāo)。Aspect A-2000腦電圖監(jiān)測儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS值），術(shù)中維持在45~60之間。RF TCI系統(tǒng)采用TCI-Ⅰ型注射泵，內(nèi)嵌Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)；異丙酚TCI采用‘diprifusor’TCI系統(tǒng)，內(nèi)嵌Marsh藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。麻醉誘導(dǎo)和維持R4組、R6組、R8組RF（湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）血漿靶濃度分別為 4、6、8 μg/L，異丙酚（AstraZeneca公司，瑞典）3組靶濃度均為3 mg/L，同時(shí)開啟兩注射泵，待患者意識消失后，靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg，3 min后行氣管插管，所有患者均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師插入Carlen雙腔氣管導(dǎo)管，如2次插入不成功者，則退出本研究。插管成功后行機(jī)械通氣，維持呼氣末 p（CO2）在 35～45 mm Hg（1 mm Hg ＝ 0．133 kPa）。待縫合皮膚完畢后停止輸注RF及異丙酚，清醒后拔管。麻醉中若平均動(dòng)脈壓（MAP）降低達(dá)基礎(chǔ)值的30%，則給予麻黃素；若MAP升高達(dá)基礎(chǔ)值的130%，給予烏拉地爾；若心率（HR）低于50或55次/min持續(xù)1 min，則給予阿托品；若HR高于100次/min，則給予艾司洛爾。記錄術(shù)中各組輔助藥的應(yīng)用情況、意識消失時(shí)間、停藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、停藥至呼喚睜眼時(shí)間、停藥至拔管時(shí)間。

1.3 指標(biāo)測定及方法 記錄患者平臥10 min（基礎(chǔ)值，T0）、誘導(dǎo)后氣管插管前（T1）、插管即刻（T2）、氣管插管后 3 min（T3）、切皮即刻（T4）、開胸探查（T5）、術(shù)畢（T6）、拔管即刻（T7）時(shí)的收縮壓（SBP）、MAP、HR。分別在 T0、T2、T4、T5、T7時(shí)抽取肘正中靜脈血2 mL，加入含有EDTA-2K抗凝劑的血常規(guī)試管中，上下輕搖8次混勻，以3 000 r/min離心10 min后，分離血漿，-80℃保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）法檢測血漿腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）濃度，試劑盒由Lifekey公司生產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間和組內(nèi)重復(fù)測量數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間一般資料的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組術(shù)中情況 3組患者意識消失時(shí)間、麻醉時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表2。

表2 3組患者術(shù)中情況比較 （min，n=15，±s）

表2 3組患者術(shù)中情況比較 （min，n=15，±s）

均 P>0．05

R4組R6組R8組F意識消失時(shí)間1.7±0.3 1.6±0.3 1.4±0.2 0.34麻醉時(shí)間162.0±45.0 158.0±26.0 158.0±43.0 1.29自主呼吸恢復(fù)時(shí)間9.6±2.7 10.0±3.5 11.1±2.3 0.56呼之睜眼時(shí)間17.7±4.3 14.3±6.2 16.8±3.5 0.33拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間19.2±4.2 15.9±4.4 16.8±3.5 1.68組別

2.2 3組麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化 R6、R8組 T1時(shí)點(diǎn) SBP、MAP、HR 均低于 T0，R8 組降低更明顯（P<0.05或P<0.01）。在T2時(shí)點(diǎn)R4組明顯高于T0（P<0.01）；R6組與T0比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；R8組SBP、MAP仍稍低于T0（P<0.01）。在T3時(shí)點(diǎn)3組SBP、MAP均低于T0（P<0.05或P<0.01），HR僅R8組明顯低于T0，且R8組明顯低于R4組和 R6組（P<0.05）。在 T4、T5時(shí)點(diǎn) R4組 SBP、HR明顯高于T0，且高于R6組和R8組（P<0.05或0.01）。在T7時(shí)點(diǎn)3組血壓和HR均較T0明顯升高（P<0.05或P<0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 3、4。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)的比較（n=15s）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)的比較（n=15s）

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表4 重復(fù)測量資料方差分析不同指標(biāo)統(tǒng)計(jì)量結(jié)果

2.3 3組輔助用藥的應(yīng)用情況 術(shù)中需用烏拉地爾或艾司洛爾者，R4組明顯高于R6和R8組（P<0.05）；使用阿托品或麻黃素者，R8明顯高于R4和R6 組（P<0.05），見表 5。

表5 3組患者輔助用藥應(yīng)用情況的比較[n（%），n=15]

2.4 3組血漿NE和E濃度的比較 血漿NE和E濃度在T2僅R4組與T0比較明顯升高，R6組和R8組明顯低于R4組（P<0.05或P<0.01）；在T4和T5時(shí)點(diǎn)3組血漿NE均較T0有不同程度的升高，但R6組和R8組明顯低于R4組（P<0.05或0.01）；在T7時(shí)3組血漿NE和E濃度均較T0明顯升高（P<0.05或P<0.01），且組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 6。

表6 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE和E濃度的比較（mg/L，n=15±s）

表6 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿NE和E濃度的比較（mg/L，n=15±s）

NE：F組間、F組內(nèi)、F交互分別為 167.75、513.20、96.41；E：F組間、F 組內(nèi)、F 交互分別為 138.45、648.38、56.76，均 P<0.01

指標(biāo)NE E組別R4組R6組R8組R4組R6組R8組T0 455±87 435±79 468±63 309±56 276±47 321±49 T2 650±112 498±126 501±134 413±89 303±83 316±74 T4 702±163 523±121 489±109 456±86 327±78 311±85 T5 713±132 534±106 503±89 438±67 314±70 305±69 T7 695±176 563±143 554±137 501±78 467±64 459±84

3 討論

盡管老年的定義迄今為止并無明確的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，但65歲以上老人即使健康仍不免發(fā)生全身性退行性變和重要臟器貯備功能的下降。老年患者對異丙酚比年輕患者敏感,其意識消失濃度明顯低于年輕患者[2]，因此本研究老年患者意識消失時(shí)間較之其他報(bào)道[3]明顯縮短。Renna等[4]認(rèn)為除老年癡呆外，BIS反映鎮(zhèn)靜深度，與年齡無關(guān)，BIS值在60左右可確保消除患者麻醉中不利的回憶和記憶反應(yīng)。

本研究結(jié)果提示RF 4 μg/L復(fù)合異丙酚3 mg/L不能有效抑制插管及強(qiáng)傷害刺激引起的血壓和心率變化及NE和E的升高，而RF 6 μg/L和8 μg/L能有效抑制，但RF 8 μg/L麻醉誘導(dǎo)后引起血壓和心率明顯下降，67%的患者HR<55次/min，需用藥物糾正。研究表明，RF 6 μg/L復(fù)合異丙酚TCI靜脈麻醉用于小于65歲的食管癌切除手術(shù)患者，仍能有效的抑制傷害性刺激，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，與本研究結(jié)果相同[5]，主要由于TCI系統(tǒng)內(nèi)嵌Minto參數(shù)[6]，充分考慮到了年齡對RF藥代動(dòng)力學(xué)的影響。RF 6 μg/L和8 μg/L也不能抑制手術(shù)探查引起的NE升高，其原因可能為手術(shù)刺激時(shí)不但能引起下丘腦－腎上腺素反射引起的中樞性NE釋放，而且局部的交感神經(jīng)興奮也能引起NE的大量釋放。

研究顯示，在持續(xù)輸注3 h后RF的持續(xù)輸注半衰期為3 min，RF停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間為15 min。年齡并不影響其持續(xù)輸注的特性，因此本研究中術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間與RF靶濃度無關(guān)。同時(shí)也提示即使是RF 8 μg/L長時(shí)間輸注亦不在體內(nèi)蓄積，故不能抑制拔管期間患者的應(yīng)激反應(yīng)，因此本研究中拔管時(shí)血壓、心率、血漿NE和E濃度3組均在較高水平。Myre等[7]觀察到RF復(fù)合異丙酚麻醉后30、60、120 min時(shí)的血漿兒茶酚胺濃度均處于高水平。因此，RF復(fù)合異丙酚全靜脈麻醉術(shù)后應(yīng)及早采取鎮(zhèn)痛措施。

綜上所述，瑞芬太尼6 μg/L復(fù)合異丙酚靶控輸注靜脈麻醉用于老年胸科手術(shù)患者可有效抑制傷害刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但術(shù)后應(yīng)及早采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施。

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