張瑩瑩 許 靜 付乃寬 盧鳳民 吳冬燕

對(duì)于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征（SSS）患者，AAI、DDD起搏方式均可糾正其心動(dòng)過緩的癥狀，然而何種起搏方式能夠給患者帶來更大的益處尚在不斷研究中，以往關(guān)于起搏方式的研究多集中于生理性起搏方式DDD或AAI與VVI起搏方式對(duì)患者總病死率、房顫、血栓栓塞發(fā)生率及日常因心衰而住院的發(fā)生率等終點(diǎn)事件的影響上[1]，缺乏對(duì)不同起搏方式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子及血流動(dòng)力學(xué)變化的研究，本研究對(duì)此進(jìn)行了探討,為SSS患者治療方案的選擇提供依據(jù)，以期更大程度地改善患者癥狀，保護(hù)心臟功能。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 為我院2008年6月—2009年1月因SSS入院并置入雙腔起搏器的患者20例，男12例，女8例，年齡59～78歲，平均（68.5±6.5）歲；合并糖尿病者 9 例，冠心病者 3例。入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合起搏器適應(yīng)證的SSS患者。（2）房室傳導(dǎo)功能正常（PR間期<200 ms，房室結(jié)文氏點(diǎn)大于130次/min）。（3）心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有高血壓的患者。（2）合并陣發(fā)房顫的患者。（3）伴有束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的患者。

1.2 起搏器置入 患者均采用左鎖骨下靜脈入路置入雙腔起搏器，心房電極定位于右心耳、心室電極定位于右室心尖部。右心耳電極均為J型被動(dòng)固定電極，右室心尖部電極根據(jù)情況選用翼狀被動(dòng)固定電極或螺旋主動(dòng)固定電極。置入后，行心電圖檢查及起搏器程控，調(diào)整AV間期保證心室100%起搏，無心室融合波。關(guān)閉自動(dòng)AV間期搜索功能，其余參數(shù)為出廠值。

1.3 研究方法 DDD方式工作1周，心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，記錄QRS波寬度。術(shù)后1周，平臥位留取肘正中靜脈血待測定心鈉素（ANP）、內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）。以程控起搏器酌情調(diào)整AV間期，確保心室100%起搏無心室融合波情況下進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)價(jià)心功能。心臟舒張功能指標(biāo)：二尖瓣血流E峰、A峰、E/A比值。收縮功能指標(biāo)：主動(dòng)脈血流速度時(shí)間積分（AVTI）、主動(dòng)脈瓣收縮期最大流速、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。心臟收縮同步性指標(biāo)：主動(dòng)脈射血前間期（APEI）為測量QRS起點(diǎn)至主動(dòng)脈瓣開放時(shí)間，肺動(dòng)脈射血前間期（PPEI）為測量QRS起點(diǎn)至肺動(dòng)脈瓣開放時(shí)間，計(jì)算室間不同步指標(biāo)|PPEI-APEI|，測量并計(jì)算室內(nèi)不同步指標(biāo)（｜QRS起點(diǎn)至左室后壁傳導(dǎo)時(shí)間-QRS起點(diǎn)至室間隔傳導(dǎo)時(shí)間|）。檢查結(jié)束后即時(shí)程控起搏器為AAI方式起搏，心電圖QRS波變窄，測量其寬度。待穩(wěn)定5 min后再次行超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)上述指標(biāo)。術(shù)后2周，全部患者進(jìn)行心電圖檢查、起搏器程控并留取靜脈血。所有患者均于平臥位取血4 mL分置于預(yù)冷的含有依地酸二鈉、抑肽酶、肝素等抗凝劑的試管中混勻，4℃靜置30 min，離心7 min，取血清于-70℃冰箱保存待測。試劑盒購自北方生物技術(shù)研究所，按試劑盒內(nèi)的操作程序進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示，采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料 t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲指標(biāo)比較 AVTI在AAI模式下較DDD模式下升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01）。室間及室內(nèi)同步性指標(biāo)（室間不同步、室內(nèi)不同步）在AAI模式DDD模式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。QRS波在DDD模式下較AAI模式增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．05），見表 1。

2.2 內(nèi)分泌因子比較 DDD模式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子 ANP、ET、AngⅡ、ALD 均較 AAI模式下升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），見表2。

3 討論

20世紀(jì)90年代，為了客觀評(píng)價(jià)“生理性”和“非生理性”起搏方式療效的差別，歐美等國家進(jìn)行了CTOPP 試驗(yàn)[2]、MOST 試驗(yàn)[3]、UKPACE[4]等多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，分別評(píng)價(jià)了AAI/DDD起搏與VVI起搏對(duì)患者長期預(yù)后影響的差異，但結(jié)果卻不符合研究者事先的預(yù)想。DDD方式作為生理性起搏除了降低房顫發(fā)生率外，在降低病死率和心衰住院率方面并不能給患者帶來更大益處。本研究顯示同一患者在DDD起搏時(shí)，AVTI較AAI模式下降低，AVTI為評(píng)價(jià)左室收縮功能較為敏感的指標(biāo)，優(yōu)于LVEF，提示DDD起搏方式影響左室功能。在DDD起搏方式下，心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，QRS波明顯增寬，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在電不同步。電不同步往往合并有機(jī)械收縮不同步，最終影響收縮功能。生理狀態(tài)下，PPEI-APEI值約為0～12 ms[5]，PPEI-APEI絕對(duì)值越大，左右心室之間收縮越不同步。本研究顯示PPEI-APEI絕對(duì)值雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但部分患者QRS波明顯增寬，可以看到超聲下的改變，因本組患者心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)臨床耐受性好，且起搏時(shí)間僅1周，不至于引起起搏器綜合征，但對(duì)于心功能Ⅲ級(jí)及以上的患者臨床上可能出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短、下肢浮腫、血壓下降等心功能不全癥狀。

表1 不同起搏模式下超聲及心電圖指標(biāo)比較（n=20±s）

表1 不同起搏模式下超聲及心電圖指標(biāo)比較（n=20±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

主動(dòng)脈最大流速（m/s）1.24±0.16 1.23±0.16 0.811室間不同步（ms）22.85±2.97 23.15±2.49 0.039室內(nèi)不同步（ms）22.90±2.25 22.95±2.10 1.034 QRS寬度（ms）95.0±14.0 161.1±11.4 3.025*AAI模式DDD模式t類別AAI模式DDD模式t LA(mm)30.65±3.03 30.45±3.00 0.781 LV(mm)46.70±1.87 46.40±2.16 0.452 0.626±0.026 0.626±0.026 0.154 28.30±4.37 27.23±4.02 4.413**類別 EF AVTI

表2 不同起搏模式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子的比較（n=20，±s）

表2 不同起搏模式下神經(jīng)內(nèi)分泌因子的比較（n=20，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

類別AAI模式DDD模式t ANP(pg/L)0.14±0.04 0.18±0.04 5.358**ET(μg/L)86.06±25.33 91.98±21.62 2.727*AngⅡ(μg/L)67.46±19.36 74.82±10.92 2.102*ALD(pg/L)0.06±0.02 0.07±0.02 3.812**

由于起搏電極置于右室心尖部，激動(dòng)由右向左傳導(dǎo)，造成室間隔先于左室收縮，影響了左室射血量，部分患者于左室收縮時(shí)觀察到室間隔的矛盾運(yùn)動(dòng)，另外，由于心室內(nèi)收縮不同步使LVEF降低，等容舒張期心室內(nèi)殘存血量增加，心室舒張期對(duì)心房血液的抽吸作用下降，以上因素共同造成房縮期壓力增高，即筆者在超聲下檢測到的A峰增高。心房壓力升高和左室功能下降可造成神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活，本研究顯示短期心室起搏造成ANP、ET、AngⅡ、ALD的升高。ANP是心房肌組織分泌的一種多肽類物質(zhì)，其分泌主要與心房率、心房壓及心房壁牽張有關(guān)，且ANP水平的升高與充血性心力衰竭的嚴(yán)重程度呈一致性變化。心房壓力的增高和左室功能的下降同時(shí)造成ET分泌增加，及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，ET、ALD、AngⅡ通過使外周血管收縮，組織器官灌流減少，使心肌細(xì)胞及心肌間質(zhì)細(xì)胞代謝發(fā)生變化而使心室重構(gòu)，最終對(duì)心功能產(chǎn)生不利影響。

本研究提示，對(duì)于房室傳導(dǎo)功能正常的SSS患者AAI為最生理的起搏方式，簡單、經(jīng)濟(jì)、有效。

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