吳 超 杜凌陽 虞 洪 孫輕騎 傅正闖

舍曲林合并森田療法治療軀體形式障礙的對照研究

吳 超 杜凌陽 虞 洪 孫輕騎 傅正闖

目的 研究舍曲林與森田療法聯(lián)合治療與單用舍曲林治療軀體形式障礙的臨床療效。方法 將58例軀體形式障礙的患者，分別給予森田療法與舍曲林聯(lián)合治療(聯(lián)合治療組30例）和單用舍曲林藥物治療(單藥治療組28例）。采用漢密頓焦慮量表(HAMA）、大體評定量表(GAS）評定療效，采用治療時出現(xiàn)的癥狀量表(TESS）評定不良反應(yīng)。比較2組療效、不良反應(yīng)發(fā)生率及1.5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 聯(lián)合治療組在治療后4、8、12周的HAMA總分和軀體性焦慮因子分明顯低于藥物組，其減分率明顯高于藥物組。治療8周后聯(lián)合治療組GAS評分及有效率明顯高于單藥治療組，用藥劑量少于單藥治療組(t=2.13，P=0.04）。聯(lián)合治療組治療有效率為83.3%(25/30），顯著高于單藥治療組為57.1% (16/28），(χ2=4.79，P=0.030）。聯(lián)合治療組1.5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率(20%）顯著低于單藥治療組(46.4%），(χ2=4.592，P=0.033）。聯(lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率為26.7%，單藥治療組為25%，2組比較無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 舍曲林與森田療法聯(lián)合治療軀體形式障礙有效，并可減少用藥劑量和復(fù)發(fā)。

舍曲林 森田療法 軀體形式障礙

軀體形式障礙是一種常見的精神疾病，世界衛(wèi)生組織于1998年在14個國家社區(qū)人群中抽樣調(diào)查了26 916人，發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙的患病率為2.7%［1］。綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患者中軀體形式障礙的患病率為2.7%，而住院病人中患病率為4.15%［2，3］?；颊叱Ｒ蚨鄻踊能|體癥狀就診于綜合醫(yī)院各科門診，主要表現(xiàn)為無器質(zhì)性基礎(chǔ)的、涉及多個系統(tǒng)的軀體不適，包括：軀體化障礙、未分化軀體形式障礙(病程不到2年）、疑病癥、軀體形式自主神經(jīng)紊亂和持續(xù)性軀體形式疼痛障礙［4］。我們采用舍曲林與森田療法聯(lián)合的方法，比較其與單用舍曲林治療軀體形式障礙的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入組標(biāo)準(zhǔn) ①符合中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3）［4］軀體化障礙、未分化軀體形式障礙(病程不到2年）、疑病癥、軀體形式自主神經(jīng)紊亂和持續(xù)性軀體形式疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②小學(xué)及以上文化程度；③年齡18～55歲；④性別不限；⑤治療前2周內(nèi)未使用抗抑郁藥及抗精神病藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾病、酒精等物質(zhì)依賴者；②孕婦或哺乳期婦女；③精神分裂癥或心境障礙等重性精神疾病者；④漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale-17，HAMD-17）評分≥17分。由2名以上的精神科主治醫(yī)生確診。

1.1.2 臨床資料 研究對象來自浙江蕭山醫(yī)院精神衛(wèi)生中心2005年6月-2008年5月的門診病例，共入組58例，根據(jù)就診時間順序分為2組。①單用舍曲林治療組(單藥治療組）：28例(男12例，女16例），平均年齡(36.3±12.4）歲；診斷分別為軀體化障礙8例、未分化軀體形式障礙5例、疑病癥2例、軀體形式自主神經(jīng)紊亂7例和持續(xù)性軀體形式疼痛障礙6例，治療前漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA）總分為14.8±3.6，平均受教育時間(9.5±3.4）年。②舍曲林與森田療法組(聯(lián)合治療組）：30例(男性13，女性17例），平均年齡(34.9 ±11.9）歲，軀體化障礙8例、未分化軀體形式障礙5例、疑病癥2例、軀體形式自主神經(jīng)紊亂8例和持續(xù)性軀體形式疼痛障礙7例，治療前HAMA總分為14.2±3.7，平均受教育時間為(9.6±3.2）年。

2組患者在性別、年齡、文化程度、基線HAMA總分、軀體性焦慮因子分等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。研究人員在1年半后對2組患者進(jìn)行了追蹤回防。

1.2 研究方法

1.2.1 給藥方法 對單藥治療組的患者，給予口服舍曲林片(左洛復(fù)，國藥準(zhǔn)字：H10980141），起始劑量50 mg/d，2周后據(jù)病情逐漸增加劑量，最大劑量為150mg/d。對聯(lián)合治療組的患者，給予口服舍曲林治療，據(jù)病情調(diào)整劑量，用藥與單藥治療組相同，同時由兩名專職心理治療師進(jìn)行森田療法。本研究中森田治療是以森田正馬“神經(jīng)質(zhì)的實質(zhì)與治療”［5］等著作為主要理論依據(jù)。①個人會談1次，約45分鐘，使患者認(rèn)識自身癥狀的表現(xiàn)。②根據(jù)就診順序分組，每組3～5人，集體學(xué)習(xí)森田療法原理，如生的欲望和死的恐怖、精神交互作用、順其自然法則、主觀與客觀原理等。使患者對抑郁、焦慮等情緒癥狀采取“不安常住，順其自然”的態(tài)度，樹立“以行為為準(zhǔn)則”，“與其想不如做”，“不問過去只管現(xiàn)在”，把投向內(nèi)心的能量轉(zhuǎn)變指向外界。③患者基本接受森田療法原理后，安排個人活動，除無臥床期外，基本與住院式森田療法相同。完成以下作業(yè)：1～3周的輕作業(yè)期，如散步、聽廣播、掃地、繪畫、釣魚等；4～8周的重作業(yè)期，如爬山、騎車、跳舞、少量的農(nóng)田勞動等；8周后為社會康復(fù)期，如正常工作、生產(chǎn)、生活。④布置寫日記，只記錄每天生活，不訴苦。每2周交1次作業(yè)，由心理治療師點評、指導(dǎo)。森田療法1療程12周。完成1療程后未再重復(fù)森田治療。

1.2.2 療效評定 采用HAMA、大體評定量表(global assessment scale，GAS）評估療效，治療時出現(xiàn)的癥狀量表(treatment emergent symptom scale，TESS）評定不良反應(yīng)。在治療前與治療后第2、4、8、12周進(jìn)行評定。按HAMA總分減分率≥75%或總分＜7或GAS評分≥81為痊愈；HAMA總分減分率≥50%或GAS評分≥71為顯著有效；HAMA總分減分率≥30%或GAS評分≥61為有效；HAMA總分減分率＜30%或GAS評分＜60為無效。減分率=(治療前總分-治療后總分）/治療前總分× 100%。并在治療前、治療后第2、4、8、12周檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖及血壓。達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)后，癥狀再現(xiàn)，符合CCMD-3軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)者為復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計方法

所有資料采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用t檢驗，χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

比較兩組患者治療后不同時期HAMA總分、軀體性焦慮因子分和其減分率及GAS評分，見表1。聯(lián)合治療組的HAMA總分、軀體性焦慮因子分在治療4周末開始明顯低于單藥治療組，其減分率在治療4周末開始明顯高于單藥治療組。第8周末開始聯(lián)合治療組的GAS評分明顯高于單藥治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組治療前后各時點HAMA分、軀體性焦慮因子分及GAS評分比較，分

表1 2組治療前后各時點HAMA分、軀體性焦慮因子分及GAS評分比較，分

時間聯(lián)合治療組(n=30）單藥治療組(n=28）t值P值HAMA總分(分）治療前14.2±3.714.8±3.60.63＞0.50第2周末11.5±4.012.7±4.21.12 0.278第4周末9.2±3.911.4±4.12.09 0.044第8周末8.4±3.810.5±3.92.08 0.044第12周末7.6±3.69.8±3.72.30 0.024 HAMA減分率(%）第2周末19.0±8.115.2±8.31.76 0.08第4周末35.2±5.423.0±6.97.53＜0.001第8周末40.8±2.729.1±2.816.20＜0.001第12周末46.5±2.733.8±2.817.59＜0.001 HAMA軀體性焦慮因子(分）治療前6.7±1.96.9±1.80.41＞0.50第2周末5.3±2.15.8±1.90.94 0.36第4周末3.8±2.34.9±1.82.14 0.03第8周末2.2±2.04.0±2.13.35 0.001第12周末2.2±1.93.9±1.93.41 0.001 HAMA軀體性焦慮因子減分率(%）第2周末20.9±5.318.5±5.61.68 0.10第4周末43.3±5.329.4±5.69.72＜0.001第8周末67.2±6.942.0±8.412.52＜0.001第12周末67.2±5.343.5±5.616.57＜0.001 GAS評分治療前52±4.851±5.20.76 0.45第2周末56±5.954±6.31.25 0.23第4周末60±5.157±4.71.80 0.07第8周末68±6.162±5.33.99＜0.001第12周末72±6.364±6.04.95＜0.001

2.2 不同時期2組有效率比較

表2顯示治療后第8、12周末聯(lián)合治療組的有效率高于藥物組。

2.3 2組用藥劑量比較

12周內(nèi)單藥治療組舍曲林的平均劑量為(76.3 ±19.86）mg/d，聯(lián)合治療組舍曲林平均劑量為(65.8±17.6 2）mg/d。聯(lián)合治療組藥物劑量低于單藥治療組(t=2.13，P=0.04）。

2.4 2組復(fù)發(fā)率的比較

追蹤回防，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)共19例，均于1.5年內(nèi)發(fā)生，聯(lián)合治療組6例(20%），明顯低于單藥治療組13例(46.4%），(χ2=4.592，P=0.033）。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2組患者均于用藥初期出現(xiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為嗜睡、口干、頭昏等，一般較輕，可以耐受，其中，聯(lián)合治療組有8例(26.7%），單藥治療組7例(25%），2組不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

軀體形式障礙的患者具有內(nèi)向、內(nèi)省力強、多疑、敏感等神經(jīng)質(zhì)疑病性素質(zhì)［6］，治療的關(guān)鍵在于阻斷“精神交互作用”的循環(huán)，使患者“接受癥狀、順其自然、為所當(dāng)為”［5］。森田療法是基于人本性的一種心理治療方法［7］，主張讓患者反復(fù)體驗“順其自然、接受癥狀、帶著癥狀去生活”，盡快回到社會生活之中。本研究結(jié)果顯示，治療4周后聯(lián)合治療組的HAMA總分、軀體性焦慮因子分明顯低于單藥治療組，減分率均高于單藥治療組，4周就有顯著變化，說明森田治療對情緒的影響較快。8周后GAS評分和有效率也明顯高于單藥治療組，1.5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率顯著低于單藥治療組，提示舍曲林聯(lián)合森田療法治療軀體形式障礙的近期和遠(yuǎn)期療效較好。國內(nèi)有研究也認(rèn)為森田療法在社交恐怖癥、強迫癥的應(yīng)用中，近期、遠(yuǎn)期療效均較好［7-10］。

近十年軀體形式障礙的藥物治療主要集中在5 -羥色胺再攝取抑制劑，如Okugawa G等［11］、常雙海等［12］的帕羅西汀治療軀體形式障礙，王志陽等［13］的舍曲林治療軀體形式障礙，駱艷麗等［14］的氟西汀治療軀體形式障礙亞型之一的持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等。軀體形式障礙的發(fā)生可能與腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT）功能低下有關(guān)，而5-HT水平下降與感覺/疼痛閾的降低有一定關(guān)聯(lián)［15］。舍曲林對中樞神經(jīng)元5-HT的再攝取有抑制作用，使突觸間隙5-HT積聚，提高腦內(nèi)5-HT功能，因而對軀體形式障礙起到治療作用。

本研究樣本量較小，且對患者的情緒療效評估不夠全面，沒做抑郁方面的評估，但仍可看出森田療法使患者改變了生活態(tài)度，不再過分關(guān)注自身，而能主動參與身邊的事并認(rèn)真做好，從而使軀體形式障礙患者達(dá)到了標(biāo)本兼治的效果。

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Comparative study of morita therapy combined with sertraline in the treatment of somatoform disorders

Wu Chao，Du Lingyang，Yu Hong，Sun Qingqi，F(xiàn)u Zhengchuang.Mental Health Centre of Zhejiang Xiaoshan Hospital，Hangzhou 311200

Objective：To study the clinical effects of morita therapy(MT）combined with sertraline and sertraline single in the treatment of somatoform disorders.Methods：58 patients with somatoform disorders were randomized to two groups.One group(MT combined group N=30）was treated with MT combined with sertraline.The other group(drug group N=28）was treated with sertraline solely.The efficacy and safety were assessed with HAMA，GAS and TESS.The effective rate，side effect rate and relapse rate in 1.5 year were compared between the two groups.Results：HAMA total score and HAMA-SOM factor score were significantly lower in MT combined group than in drug group at the end of week 4，8 and 12 of treatment.GAS total score and effective rate were significantly higher in MT combined group at the end of week 8 and12 of treatment.Does of drug were lower in MT combined group than in drug group(t=2.13，P=0.04）.The effective rate was 83.3% (25/30）in MT combined group and 57.1%(16/28）in drug group(χ2=4.79，P=0.030）.Relapse rate by 1.5 year was 20%in MT combined group，significantly lower than in drug group(46.4%），(χ2=4.592，P= 0.033）.Side effect rate was 26.7%in MT combined group and 25%in drug group.There was no difference between the two groups.Conclusion：Sertraline combined with morita therapy was more effective than sertraline monotherapy in the treatment of somatoform disorders and it can reduce doses of drug required as well as decrease relapse rate.

Sertraline Morita therapy Somatoform disorders

2009-08-04）

(本文編輯：武春艷）

浙江蕭山醫(yī)院精神衛(wèi)生中心 311200。電子信箱wuchao322006@126.com