張功林 丁法明 郭翱 陳克明 鄭良君

外傷所致小腿高位軟組織缺損，伴骨與肌腱外露在臨床較為常見(jiàn)，難以用常規(guī)局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)時(shí)，需行吻合血管的組織瓣移植修復(fù)。但當(dāng)肢體損傷較重，伴有主要血管損傷或缺損時(shí)，局部無(wú)可供吻合的血管。此時(shí)，利用健肢血管行橋式吻合可取得滿(mǎn)意效果[1-5]。2006年9月至2009年1月，我們應(yīng)用游離胸背動(dòng)脈穿支皮瓣或肌瓣橋式移植修復(fù)取得滿(mǎn)意效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組11例，男9例，女2例。年齡23～46歲，平均38歲。損傷原因:交通事故傷4例，重物砸傷3例，機(jī)械性損傷4例。左側(cè)4例，右側(cè)7例。創(chuàng)面大小:4 cm×8 cm～8 cm×22 cm，均有不同程度的骨與肌腱外露，其中8例伴有脛、腓骨骨折。創(chuàng)面位于小腿中上1/3有4例，下1/3有7例，均為陳舊性損傷病例，傷后3～8周入院手術(shù)。臨床檢查:患足末梢循環(huán)良好，骨折患者已行外固定支架固定。本組患者均無(wú)可供利用的局部帶蒂皮瓣，均有小腿主要血管損傷，其中脛前動(dòng)脈損傷3例，脛后動(dòng)脈損傷8例，不適宜利用同側(cè)小腿主要血管行吻合血管的游離組織移植。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取側(cè)臥位，傷側(cè)在上。分兩組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，一組行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)，另一組在同側(cè)背部切取比創(chuàng)面稍大的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣或肌瓣，切取方法與文獻(xiàn)介紹方法類(lèi)同[5-7]。術(shù)中應(yīng)注意結(jié)扎胸背血管至前鋸肌的分支，順胸背血管游離旋肩胛與肩胛下血管，將旋肩胛血管向三邊孔多游離一段，應(yīng)保護(hù)好胸背血管發(fā)出至皮瓣的穿支血管，多在腋緣向下15 cm，背闊肌前緣向后2 cm處。術(shù)前Doppler血流探測(cè)儀可探及穿支血管的位置。在連帶穿支血管的前提下，盡量向下切取皮瓣，以增加血管蒂的長(zhǎng)度。檢查皮瓣血供良好后，分別從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂。胸背動(dòng)脈穿支皮瓣或肌瓣切取后，供區(qū)常規(guī)方法處理。然后，將患者改為平臥位，將皮瓣血管蒂端向傷腿踝部，修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面。在健側(cè)小腿依脛后血管走行，與皮瓣血管蒂相對(duì)應(yīng)處縱行切開(kāi)皮膚及皮下，顯露脛后血管。把雙腿并攏，踝部與膝部用棉墊和繃帶固定。切斷健側(cè)脛后血管，將“T”型血管蒂嵌入，分別與脛后動(dòng)、靜脈的近、遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合。縫合健肢切口，在血管蒂表面行中厚游離網(wǎng)狀植皮。術(shù)后第8天開(kāi)始行斷蒂訓(xùn)練，阻斷血流2 h，皮瓣血供正常時(shí)可斷蒂。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，術(shù)后沒(méi)有發(fā)生皮瓣血運(yùn)障礙。肌瓣和植皮全部成活，10例傷口一期愈合，1例發(fā)生小的創(chuàng)緣表淺感染，經(jīng)換藥后愈合。斷蒂時(shí)間14～24 d，平均19 d。脛、腓骨骨折術(shù)后18～28周均達(dá)到臨床愈合。術(shù)后隨訪9個(gè)月至3.6年(平均2.9年)，骨折愈合牢固，肢體功能基本恢復(fù)，受區(qū)皮瓣外形良好。背部與健肢供區(qū)愈合滿(mǎn)意，健肢僅有一線形切口線，外形較好，無(wú)明顯功能喪失，健肢脛后動(dòng)脈經(jīng)Doppler血流測(cè)定儀檢查正常，取得了滿(mǎn)意的治療效果。

3 典型病例

患者，男，32歲。因車(chē)禍致右脛、腓骨開(kāi)放性骨折伴脛前軟組織缺損入院。曾行局部肌皮瓣轉(zhuǎn)移失敗。脛前遺留軟組織缺損創(chuàng)面4.5 cm×6 cm，伴有骨外露，周?chē)休^多貼骨瘢痕，創(chuàng)口內(nèi)殘存較多壞死組織?；贾珒H有脛后動(dòng)脈完好,脛前與腓動(dòng)脈損傷,局部無(wú)可供游離皮瓣移植吻合的血管。術(shù)中，先行受區(qū)創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，去除創(chuàng)面失活組織(圖1)。然后切取同側(cè)胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，面積8.5 cm×22 cm(圖2)。雙小腿平行位，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，血管蒂與對(duì)側(cè)脛后血管行“T”形吻合，在血管蒂表面行網(wǎng)狀植皮。術(shù)后行常規(guī)抗感染治療1周，皮瓣完全成活。術(shù)后1周行斷蒂訓(xùn)練(圖3)，14 d時(shí)阻斷血運(yùn)2 h，皮瓣血供正常，蒂部幾乎自行離斷(圖4)。術(shù)后16 d，在局麻下行斷蒂。局部?jī)H縫1針。4.5個(gè)月后，骨折愈合。隨訪2年，供區(qū)未見(jiàn)明顯的功能障礙(圖5)，受區(qū)皮瓣的厚薄、顏色及質(zhì)地較滿(mǎn)意，患肢功能恢復(fù)較好(圖6)。健肢脛后動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

4 討論

4.1 肌瓣與皮瓣的選擇

當(dāng)局部軟組織缺損創(chuàng)面有死腔需組織充填，或局部創(chuàng)面有炎癥時(shí)，選用肌瓣則優(yōu)于皮瓣。因?yàn)?，肌瓣既可覆蓋軟組織缺損創(chuàng)面，還能充填局部的死腔。而且，肌瓣移植后其局部抗感染作用也優(yōu)于皮瓣[6-9]。當(dāng)局部創(chuàng)面相對(duì)干凈，不需要用組織充填死腔時(shí)，可選擇皮瓣修復(fù)。后者對(duì)供區(qū)損傷和創(chuàng)傷較輕，皮瓣切取后供區(qū)的外形和功能也較好。在選擇時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊。我們選用肌瓣而不用肌皮瓣的理由是:肌瓣容易裁剪，比肌皮瓣更適宜充填死腔，肌瓣表面植皮修復(fù)后的外形也優(yōu)于肌皮瓣。

4.2 血管吻合方式選擇

本組選擇以胸背動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)肌瓣或穿支皮瓣，是因?yàn)樾乇硠?dòng)脈具有血運(yùn)豐富、血管解剖恒定、血管口徑粗、血管蒂長(zhǎng)以及切取容易等優(yōu)點(diǎn)，血管蒂長(zhǎng)有利于行橋式游離移植。我們?yōu)榱嗽黾友艿俚拈L(zhǎng)度，將胸背動(dòng)脈向上游離，從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂，將“T”型血管蒂嵌入健肢離斷的脛后動(dòng)脈斷端間，把肩胛下動(dòng)脈斷端與旋肩胛動(dòng)脈斷端分別與脛后動(dòng)脈近遠(yuǎn)側(cè)斷端行端端吻合。一期重建了健肢脛后動(dòng)脈的通暢性，毋須在二期斷蒂時(shí)再行修復(fù)。除血管口徑粗，易于吻合外，本方法手術(shù)成功的機(jī)會(huì)較高，減輕了對(duì)健肢的損傷。

4.3 關(guān)于血管蒂上植皮

為了減少對(duì)健肢供區(qū)的損傷，我們對(duì)橋式血管吻合皮瓣行血管蒂裸露，在其上行中厚網(wǎng)狀植皮，結(jié)果植皮成活良好[10]，該方法不需在健肢切取皮瓣來(lái)形成皮管，大大簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，使斷蒂操作簡(jiǎn)單化，斷蒂后局部?jī)H需縫合1～2針，對(duì)健肢供區(qū)損傷小，僅留一線行切口線，外形較好，術(shù)后未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，消除了血管蒂裸露恐發(fā)生血管痙攣等并發(fā)癥的顧慮[5]。不論是肌瓣還是穿支皮瓣，本組患者術(shù)后均未發(fā)生血管危象等并發(fā)癥，我們認(rèn)為這與肩胛下與脛后血管較粗和供區(qū)與受區(qū)組織條件較好有很大關(guān)系。

4.4 操作注意事項(xiàng)

①肌瓣或皮瓣的設(shè)計(jì)要盡可能向遠(yuǎn)側(cè)，以增加血管蒂的有效長(zhǎng)度，防止出現(xiàn)血管蒂長(zhǎng)度不夠的情況。②從旋肩胛與肩胛下血管處斷蒂，形成“T”型血管蒂時(shí)，此處血管深在，操作要細(xì)心，防止損傷腋部血管，特別是腋靜脈，較粗且管壁較薄，一旦損傷，出血較多，處理較困難。③血管蒂周?chē)M織不要?jiǎng)冸x太多，留適量的筋膜組織在血管蒂上，有利于耐牽拉和保護(hù)血管蒂[9]。④血管蒂植皮后因裸露不打包，最好采用10 cm×2 cm的整塊植皮，要求相對(duì)較薄，縫合松緊要適當(dāng)與貼附，以利植皮成活。⑤要注意防止血管蒂銳性成角、扭曲，將血管蒂理順后，可適當(dāng)固定。⑥用雙極電凝認(rèn)真處理血管蒂和肌瓣上的細(xì)小血管分支，防止因出血影響植皮成活。⑦盡早行斷蒂訓(xùn)練，有利于提前斷蒂。

4.5 本方法的缺點(diǎn)

①要求解剖肩胛下血管與旋肩胛血管相對(duì)要長(zhǎng)，增加了操作精細(xì)程度與難度。②增加了一個(gè)吻合口，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。③切取穿支皮瓣的技術(shù)要求比肌皮瓣要高。

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