朱美玲 翁惠英 姜虹

自l987年，Klein[1]首次提出并應(yīng)用腫脹麻醉法進行脂肪抽吸術(shù)以來，吸脂術(shù)變得越來越安全舒適。腫脹麻醉法的局部麻醉效果較好，能極大地減輕患者在脂肪抽吸時的疼痛，但在注射腫脹液分離組織時，患者仍然較為疼痛和恐懼，甚至難以配合。應(yīng)用適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物能顯著減少患者的焦慮和疼痛，使整個手術(shù)過程更為平穩(wěn)。瑞芬太尼具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且有起效快、可控性強等特點，非常適合用于此類日間手術(shù)。我們對瑞芬太尼復(fù)合咪達唑侖用于腫脹麻醉法脂肪抽吸術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果進行了觀察。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年8月至12月間，在本院行腫脹麻醉法腹部脂肪抽吸術(shù)患者30例。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～48歲，體重50～75 Kg，術(shù)前心、肺、肝、腎功能無異常。

1.2 麻醉與監(jiān)測

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食。入手術(shù)室后吸氧、心電監(jiān)護，開放上肢靜脈，注入阿托品0.25 mg。麻醉開始時，靜脈推注咪達唑侖0.3 mg/Kg和瑞芬太尼負荷劑量0.6 μg/Kg(推注時間為30 s)，5 min后行腹部腫脹液麻醉，注入含有利多卡因和腎上腺素的腫脹液。術(shù)中以靜脈泵推注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/Kg.min維持麻醉，根據(jù)患者的VAS視覺疼痛評分調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量。當手術(shù)即將結(jié)束縫合皮膚時停用瑞芬太尼，并靜脈推注歐貝4 mg、地塞米松5 mg。術(shù)后送入麻醉后恢復(fù)室(PACU)，觀察2 h，根據(jù)患者情況選擇留觀或者離院。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

記錄患者在麻醉前(T0)、注射腫脹液前即刻(T1)、注射腫脹液時(T2)、脂肪抽吸時(T3)、手術(shù)結(jié)束時(T4)、術(shù)后30 min時(T5)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS痛覺模擬評分。

Ramsay鎮(zhèn)靜評分(1～6分):1分指焦慮、易激惹、煩躁；2分指睜眼、安靜、合作、定向好；3分指僅對命令、輕觸、正常聲音有反應(yīng)；4分指輕拍眉問或耳邊大聲刺激有迅速反應(yīng)；5分指輕拍眉問或耳邊大聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分指輕拍眉間或耳邊大聲刺激無反應(yīng)。

VAS痛覺模擬評分:0分無痛，10分劇痛。

1.3.2 呼吸、循環(huán)功能改變

記錄患者在各時間點的呼吸頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)的變化情況。

1.3.3 不良事件

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SAS 9.13統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果

本組30例患者的術(shù)中麻醉用藥情況詳見表1。所有患者均能順利完成手術(shù)。與T0比較，T1時，Ramsay鎮(zhèn)靜評分顯著升高(P0.05)，T2至T5時無明顯改變(P0.05)。所有患者在麻醉和手術(shù)期間的VAS痛覺模擬評分均小于5分(表2)。

2.2 呼吸、循環(huán)功能改變

2.3 不良事件

表1 一般資料及術(shù)中用藥情況(±s)

表1 一般資料及術(shù)中用藥情況(±s)

年齡體重指數(shù)麻醉時間注射腫脹液時間脂肪抽吸時間瑞芬太尼用量咪達唑侖用量(Kg/m2)(min)(min)(min)(μg)(mg)35.1±12.227.2±3.4118.2±36.642.7±10.162.2±19.8608±119.22.1±0.8

表2 各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS評分情況(±s)

表2 各時間點Ramsay鎮(zhèn)靜評分和VAS評分情況(±s)

*:與T0比較，P0.05；#:與T1比較，P0.01

參數(shù)T0T1T2T3T4T5 Ramsay1.7±0.43.2±1.9*2.1±0.82.3±0.62.0±0.52.2±0.4 VAS00.4±0.23.2±1.1*#2.4±1.3*#1.4±0.5*1.0±0.4*

表3 各時間患者生命體征變化情況(±s)

表3 各時間患者生命體征變化情況(±s)

*與T0比較，P0.05

時間點HR(bpm)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SpO2(%)RR(次/分)T076.2±8.1134.7±15.673.4±11.599.2±0.815.2±3.3 T165.8±10.5*110.6±21.4*65.8±8.9*98.6±2.511.3±6.2*T282.2±9.1140.2±9.078.2±10.198.9±0.915.9±5.5 T378.7±11.4132.6±7.875.2±9.099.0±0.616.8±2.9 T472.7±6.3129.6±10.170.9±10.599.4±1.115.0±3.8 T570.9±8.2127.9±8.574.2±8.699.1±0.714.3±3.2

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，越來越多的患者希望通過整形手術(shù)來實現(xiàn)對美的追求。腹部脂肪抽吸術(shù)能安全、快速的重塑腰、腹部曲線，目前多采用腫脹麻醉法進行，手術(shù)時將大量含有稀釋腎上腺素和利多卡因的生理鹽水溶液注射至皮下組織，使之腫脹，以達到局部麻醉、止血及分離組織的作用[1]。在應(yīng)用腫脹麻醉法進行脂肪抽吸術(shù)的同時，給予適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，能顯著減輕患者的焦慮和疼痛，使整個手術(shù)過程更為平穩(wěn)。

瑞芬太尼作為一種新合成的純阿片μ受體激動劑，藥效強，起效與消除均很迅速，不依賴肝腎功能，重復(fù)或持續(xù)輸注時體內(nèi)無蓄積，對循環(huán)系統(tǒng)的作用呈劑量依賴型，可控性好，可根據(jù)麻醉深度和手術(shù)需要快速而精確地調(diào)整給藥劑量和速度[2-3]。郭向陽等[4]報道，術(shù)中應(yīng)用瑞芬太尼進行鎮(zhèn)痛，血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。該藥物主要通過興奮迷走神經(jīng)、松弛外周血管平滑肌來達到減慢心率及降壓的作用[5]。停藥后，瑞芬太尼的循環(huán)抑制作用可在數(shù)分鐘內(nèi)自動恢復(fù)[6]。瑞芬太尼短效、易控，但和其他阿片類藥物一樣，它對呼吸也有一定的抑制作用，特別是在快速、大劑量使用時更易出現(xiàn)，甚至?xí)l(fā)生胸壁僵直。

咪唑安定具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，能產(chǎn)生順行性遺忘作用[7]。其本身無鎮(zhèn)痛作用，但可與其他麻醉藥產(chǎn)生協(xié)同作用，增加麻醉藥的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。咪達唑侖對呼吸的抑制作用與劑量成正相關(guān)[8]。

本組患者中，我們聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼和咪達唑侖，減少了兩種藥物的用量，從而減少了不良事件的發(fā)生。雖然在靜脈推注咪達唑侖和瑞芬太尼負荷劑量后，患者出現(xiàn)心率和血壓的明顯下降，但都是在手術(shù)允許的范圍內(nèi)。在注射腫脹液和脂肪抽吸時，患者心率、血壓均無劇烈波動，患者耐受程度好。但本組中有2位患者在手術(shù)中出現(xiàn)嗜睡和呼吸變淺、變慢，SpO2最低下降至92%和90%，經(jīng)指令性通氣并減少瑞芬太尼用量后，SpO2即迅速恢復(fù)，我們認為該現(xiàn)象系咪達唑侖和瑞芬太尼的協(xié)同鎮(zhèn)靜作用引起的。因此，在應(yīng)用瑞芬太尼，特別是聯(lián)合應(yīng)用其他麻醉藥物時，需嚴密監(jiān)測患者的呼吸情況。

本組患者的應(yīng)用結(jié)果表明，瑞芬太尼復(fù)合咪達唑侖用于腫脹麻醉法脂肪抽吸術(shù)能起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后恢復(fù)時間短，適合在日間脂肪抽吸術(shù)中推廣應(yīng)用。

[1]Klein JA.The Tumescent Technique for Liposuction Surgery[J].Am J Cosmet Sung,1987,16(4):263-269.

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[3]Reves JG.Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil[J].Anesth Analg,1999,89(4):S4-S6.

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[7]趙艷,蔣建渝,許川雅,等.老年人腦及雙頻指數(shù)、咪達唑侖血藥濃度與鎮(zhèn)靜深度的相關(guān)性研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,2001,21(5):269-272.

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