丁文雄 常雷 朱昌 余力 張波 王健

在單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)中，鼻底應(yīng)得到重視，因?yàn)樗P(guān)系到術(shù)后鼻、唇外形和功能的恢復(fù)[1]。近年來，唇裂修復(fù)術(shù)式不斷改進(jìn)[2－3]，但是鼻底修復(fù)的效果并不理想，術(shù)后往往存留創(chuàng)面暴露、鼻底和鼻檻處凹陷、口鼻前庭瘺等問題，常需多次手術(shù)修復(fù)，給患者及其家人造成嚴(yán)重的心理問題和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近三年來，本科共收治37例單側(cè)完全性唇裂患兒，在修補(bǔ)唇裂的同時(shí)，應(yīng)用以往通常丟棄的唇緣皮膚和黏膜Ⅰ期再造鼻底，封閉口鼻前庭瘺，術(shù)后患兒的鼻、唇部形態(tài)均明顯改善。

1 臨床資料

本組共37例患兒，男25例，女12例，年齡3～6月齡，均為單側(cè)完全性唇裂伴腭裂和齒槽裂，各處裂隙較寬，鼻底處裂隙大于1 cm。

2 手術(shù)方法

所有患兒均采用靜脈加氣管插管全身麻醉，并加用腎上腺素、利多卡因混合液進(jìn)行唇部麻醉。術(shù)前定點(diǎn)、畫線如圖1所示:健側(cè)唇峰定點(diǎn)1，人中切跡定點(diǎn)2，健側(cè)裂緣唇峰定點(diǎn)3，患側(cè)裂緣唇峰定點(diǎn)4。點(diǎn)4位置通常是在紅唇變成最寬的初始位置，在紅線與白線交匯點(diǎn)外側(cè)約3～4 mm處，此處紅唇側(cè)寬度與健側(cè)唇峰處的紅唇寬度基本一致。

用唇夾在雙側(cè)口角部壓迫上唇動(dòng)脈以減少出血。用11號尖頭刀片由患側(cè)近鼻底部開始，依劃線垂直切開上唇皮膚，并逐漸向唇紅方向作全厚切開，形成唇緣黏膜瓣E和D。E瓣的蒂部位于患側(cè)齒槽裂邊緣，深部位于下鼻甲根部。裂隙外側(cè)的剝離范圍包括裂側(cè)鼻翼及上頜骨前部的軟組織。切斷鼻翼底部和梨狀孔邊緣的纖維連接，使鼻翼能夠自由向內(nèi)復(fù)位。將E瓣水平旋轉(zhuǎn)180°，黏膜面朝向口腔側(cè)，近端與梨狀孔邊緣的皮膚黏膜切口縫合，遠(yuǎn)端與下側(cè)鼻軟骨邊緣的黏膜切口縫合，上側(cè)與旋轉(zhuǎn)內(nèi)收的鼻翼深層創(chuàng)緣縫合。D瓣蒂部位于健側(cè)齒槽裂邊緣，深部達(dá)鼻中隔軟骨的尾端。松解裂隙內(nèi)側(cè)的鼻小柱底部，將D瓣水平旋轉(zhuǎn)90°，黏膜面朝向口腔側(cè)，與黏膜瓣E的下緣交叉縫合。依照Noordhoff法設(shè)計(jì)A、B、C、F瓣，復(fù)位口輪匝肌并對合皮膚、皮下組織[4]。D瓣下緣與外側(cè)推進(jìn)的唇黏膜牙齦緣縫合，E瓣上緣與內(nèi)收復(fù)位的鼻翼深面創(chuàng)緣縫合，朝向鼻腔的創(chuàng)面被復(fù)位的鼻翼所覆蓋。從而徹底關(guān)閉了鼻底、封閉了口鼻前庭瘺(圖2)。

3 結(jié)果

37例患兒均術(shù)后7 d拆線，傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪顯示，雙側(cè)上唇對稱，唇高及唇邊長相等，無明顯瘢痕，唇珠形態(tài)佳，鼻底、鼻檻豐滿(圖3)。

4 討論

唇裂為口輪匝肌及皮下組織、皮膚的缺損[5]。當(dāng)唇裂為單側(cè)完全性，尤其裂隙較寬時(shí)，組織缺損更為嚴(yán)重，使得關(guān)閉裂隙、恢復(fù)上唇形態(tài)和鼻底重建均較困難。目前，臨床仍常規(guī)應(yīng)用Millard二式法來修復(fù)裂隙較寬的單側(cè)唇裂[6]，常因棄去“多余”的唇緣黏膜組織，造成切口張力較大，在齒槽裂處遺留有裸露創(chuàng)面[4]。很多學(xué)者建議用下鼻甲黏膜瓣來修復(fù)唇裂患兒的鼻底裂隙[7－8]，但是該方法操作相對復(fù)雜，切口位置較深，會造成新的創(chuàng)傷，且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。另有學(xué)者提出，應(yīng)用鼻翼基部內(nèi)側(cè)組織瓣修復(fù)鼻底裂隙[9]，雖然該方法操作較為簡便，但未能充分利用黏膜修復(fù)上唇口腔側(cè)創(chuàng)面，仍有待進(jìn)一步改進(jìn)。部分學(xué)者將異常附著的口輪匝肌與皮膚及黏膜充分分離，以延長軟組織長度[10]，但是能延長的長度有限，且大范圍剝離可致皮下生成過多的瘢痕組織，影響患側(cè)上唇的運(yùn)動(dòng)。

Millard等[11]認(rèn)為，既然裂隙系胚胎發(fā)育過程中斷所致，就應(yīng)該盡早封閉有關(guān)結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常毗鄰關(guān)系。因此，在完全性唇裂中，早期封閉鼻底至關(guān)重要，不僅可以關(guān)閉口鼻前庭瘺，還能為Ⅱ期修復(fù)齒槽裂提供充足的軟組織。

我們利用以往常被丟棄的唇緣黏膜瓣，旋轉(zhuǎn)后作為襯里組織重建鼻翼基底，完全封閉了口鼻前庭瘺。與其他術(shù)式相比，優(yōu)點(diǎn)在于:①在修復(fù)鼻底，恢復(fù)鼻底形態(tài)的同時(shí)，消滅了所有裸露創(chuàng)面，減少了局部瘢痕；②保留了所有可以利用的組織，為Ⅱ期修復(fù)齒槽裂提供了充足的軟組織；③黏膜瓣蒂部較寬，保證了術(shù)后的存活率；④操作進(jìn)一步簡化，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中、術(shù)后出血，利于術(shù)后恢復(fù)。

因此，我們認(rèn)為，對于裂隙較寬的單側(cè)唇裂患者，利用唇緣黏膜組織瓣修復(fù)鼻底缺損，是一種較好的手術(shù)方法，適合在臨床推廣應(yīng)用。

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