姜方震 胡學(xué)慶 邵哲人 馬奇

嚴(yán)重手部皮膚脫套傷(全手皮膚脫套)的治療是手外傷處理中比較棘手的難題。采用常規(guī)手術(shù)方法，患者治療住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥較多，療效欠佳。我們自2008年5月至2010年2月，在傳統(tǒng)術(shù)式上運(yùn)用負(fù)壓封閉引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD)治療手部皮膚脫套傷10例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例，男性8例，女性2例，年齡26～38歲(平均32歲)。手掌背伴2～4指皮膚脫套傷7例，手掌背伴5指皮膚脫套傷2例，手掌背伴5指合并腕部皮膚脫套傷1例。致傷原因:滾筒軋壓傷6例，壓面機(jī)傷3例，攪拌機(jī)傷1例。除3例僅皮膚撕脫傷以外，其余均伴有指骨骨折和神經(jīng)、肌腱、肌肉(魚際肌為主)等損傷，但均無(wú)明顯骨骼外露。脫套皮膚不同程度挫傷，手指部分較重。

1.2 材料

①一次性負(fù)壓引流專用敷料(武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司):成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫(PVA)，孔徑為0.2～1 mm，內(nèi)有多側(cè)孔引流管；②具有分子閥功能的生物半透性薄膜(英國(guó)施樂輝公司)；③一端有多孔的14號(hào)硅膠引流管，長(zhǎng)度為30 cm。上述三種材料均置消毒袋內(nèi)密封保存。④負(fù)壓吸引裝置:連接中心負(fù)壓裝置或負(fù)壓瓶。

1.3 治療方案

1.3.1 急診處理

針對(duì)嚴(yán)重手部皮膚脫套傷患者，首先判斷有無(wú)多發(fā)傷或合并傷，密切觀察生命體征變化，盡早開通靜脈通道，補(bǔ)充血容量，預(yù)防或糾正嚴(yán)重并發(fā)癥(如休克等)。同時(shí)完成血常規(guī)、血型、生化、凝血功能等術(shù)前檢查。

1.3.2 手術(shù)方法

①急診清創(chuàng)、止血，去除挫傷較重且失去活力的軟組織，覆蓋外露的骨、肌腱。合并骨折的指骨行克氏針內(nèi)固定。切除2～4指末節(jié)指骨及中節(jié)指骨遠(yuǎn)端，殘端用軟組織包裹。②手掌、手背部(包括腕部)脫套皮膚修薄成全厚皮片并打孔制成篩狀后原位回植，手指脫套皮膚不予利用。③根據(jù)殘存指的數(shù)目在腹部深筋膜下設(shè)計(jì)潛行隧道，將患指分別置入隧道內(nèi)，彼此通過皮下隧道間的筋膜相隔。遇有拇指皮膚脫套，則用腹部皮管修復(fù)。④根據(jù)創(chuàng)面大小修剪PVA成合適形狀后覆蓋手掌、背植皮區(qū)，貼膜封閉，接負(fù)壓瓶，傷口疏松包扎，患肢用石膏托及繃帶維持固定姿勢(shì)。⑤1周后，拆除負(fù)壓裝置，觀察手掌、背皮膚存活情況，間隔換藥。⑥3～4周后，行腹壁包埋指取出+取植皮術(shù)，同樣使用PVA覆蓋植皮區(qū)，封閉，給予負(fù)壓吸引，1周后拆除觀察皮片存活情況。

2 結(jié)果

采用本方法修復(fù)嚴(yán)重手部皮膚脫套傷10例。拆除負(fù)壓吸引裝置后，發(fā)現(xiàn)7例手掌、背皮膚全部存活；3例部分壞死，面積2～5 cm2不等，經(jīng)換藥痊愈或再以植皮術(shù)修復(fù)。腹壁包埋指取出后殘余創(chuàng)面以植皮修復(fù)＋負(fù)壓吸引，拆除負(fù)壓裝置后，除1例出現(xiàn)指端皮膚局部壞死，經(jīng)換藥后愈合外，其余9例均成活，創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)，外觀、形態(tài)滿意。

典型病例:患者，女，34歲，機(jī)器滾筒軋壓傷致左手皮膚脫套(手掌背及2～5指皮膚)。術(shù)中予手掌、背皮膚修薄成全厚皮片回植＋VSD處理，2～5指腹壁埋植(圖1～5)。7 d后，打開PVA敷料，手掌、背脫套皮膚全部存活(圖6)。3周后，將2～5指自腹壁取出植皮＋VSD，1周后拆除負(fù)壓裝置，植皮全部存活(圖7)。

3 討論

手部皮膚脫套傷是手外傷中較為常見且嚴(yán)重的類型。根據(jù)損傷的暴力不同，其組織撕脫的輕重程度也不同，輕者單純皮膚撕脫，手掌、背腱膜完整；重者可連同肌腱、掌腱膜及指神經(jīng)血管撕脫，并伴有關(guān)節(jié)、指骨的骨折甚或撕脫[1]。因此，對(duì)手脫套傷的治療，關(guān)鍵是對(duì)撕脫層次的判斷和創(chuàng)面的覆蓋、感染防治、預(yù)防瘢痕攣縮，最大限度地保留肢體功能。目前治療脫套傷主要有①原位縫合；②撕脫皮膚反鼓取皮回植或全厚、中厚植皮；③腹部皮瓣；④吻合血管的皮膚回植；⑤真皮下血管網(wǎng)皮瓣原位回植等方法[2-5]。本組10例患者，根據(jù)解剖層次分類均為Ⅱ型[6]，主要采用了手掌、背部脫套皮膚制成全厚皮回植聯(lián)合脫套指腹部皮瓣包埋的手術(shù)方式(3例拇指采用腹部皮管修復(fù))，并在植皮區(qū)使用VSD技術(shù)，旨在探索一種手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，治療效果確切，住院時(shí)間短，患者痛苦少的手部脫套傷治療方案。

VSD是利用負(fù)壓吸引裝置與特殊創(chuàng)面敷料連接，間歇地或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合的一種新穎的、日趨成熟的治療方法。1992年由德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischman博士首先報(bào)道，用于治療四肢軟組織創(chuàng)面治療。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用于多種急慢性創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活，預(yù)防術(shù)后感染、積液，取得良好的臨床效果[7-10]。VSD作用原理也逐漸地被人們所認(rèn)識(shí)。它是利用多重效應(yīng)機(jī)制而產(chǎn)生創(chuàng)面愈合作用的:①持續(xù)地移除創(chuàng)面的液體和感染源，有效地封閉創(chuàng)面以減少交叉感染，保護(hù)創(chuàng)面環(huán)境；②促進(jìn)血流的灌注和肉芽組織生長(zhǎng)，產(chǎn)生一個(gè)潮濕的愈合環(huán)境；③刺激多種促愈合基因和修復(fù)信號(hào)的表達(dá)，促進(jìn)創(chuàng)面和創(chuàng)周多種生長(zhǎng)因子和酶類的增殖和釋放，促進(jìn)上皮再生；④減輕創(chuàng)周組織的水腫，增強(qiáng)創(chuàng)面與創(chuàng)周之間的物質(zhì)交換，將創(chuàng)面的愈合與創(chuàng)周更好地結(jié)合，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[11]。

我們發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重手部皮膚脫套傷治療中應(yīng)用VSD技術(shù)，可有以下優(yōu)勢(shì):①將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀或局部引流，變?yōu)榱嗣鏍钜鳎ＷC了能隨時(shí)將創(chuàng)面每一處的壞死組織和滲出液排除體外。②避免術(shù)后頻繁換藥引起的交叉感染，以及回植皮膚松動(dòng)、移位，保證了手掌、背自有皮膚的利用及存活。③該方法配合良好的制動(dòng)，減少了換藥次數(shù)，減輕了醫(yī)生的工作量，減少了患者的痛苦，有助于患指在腹部皮瓣內(nèi)的生長(zhǎng)和存活，顯著縮短了腹部皮瓣的治療時(shí)間，由原來的4～6周，減至3～4周。④患指自腹壁取出植皮術(shù)后，植皮創(chuàng)面應(yīng)用VSD，有利于皮片與基底創(chuàng)面的貼附及固定，消除了血液和組織液積聚的空間，提高了皮膚回植的成活率，縮短了愈合時(shí)間，一般1周左右便可存活，創(chuàng)造了早期鍛煉的條件，有利于手功能的恢復(fù)。

盡管應(yīng)用VSD后解決了傳統(tǒng)腹部皮瓣治療手部脫套傷需要二期斷蒂、三期分指及植皮手術(shù)，術(shù)后皮瓣臃腫、外觀不良，治療周期長(zhǎng)，患者創(chuàng)傷大，痛苦感強(qiáng)，情緒低落等問題。但是，適用的病例以皮膚撕脫層次在手掌側(cè)至掌腱膜深，手指至腱鞘淺；背側(cè)皮膚至深筋膜，軟組織條件較好的情況。一旦創(chuàng)面累及血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等組織，影響到到患肢(指)血運(yùn)，并有多處肌腱、骨骼外露，撕脫皮膚挫傷重伴缺損，無(wú)法被利用時(shí)，腹部皮瓣法仍是急診首選方法。

此外，對(duì)于術(shù)后負(fù)壓封閉引流裝置的護(hù)理應(yīng)當(dāng)極為重視。當(dāng)觀察到透明膜下PVA由癟陷狀恢復(fù)蓬松狀，表明膜下積液，負(fù)壓失效。需及時(shí)查明原因，予以更換，恢復(fù)負(fù)壓狀態(tài)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患肢局部有異味時(shí)，要充分考慮創(chuàng)面感染的可能性，及時(shí)送引流液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏檢查，復(fù)查血常規(guī)。如果患肢近端皮膚紅腫明顯，應(yīng)盡快拆除VSD裝置敞開引流。因手部脫套傷一般創(chuàng)面大，污染重，術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗厭氧菌類抗生素。

[1]王澍寰.手外科學(xué)[M],第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999,200-205.

[2]曾林如,謝慶平,石仕元,等.手皮膚脫套傷的治療體會(huì)[J].中華手外科雜志,2001,S1:37.

[3]劉建龍,劉方剛.髂腹股溝帶蒂真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部皮膚脫套傷[J].中華實(shí)用手外科雜志,2001,15(3):103-105.

[4]劉翠鳳,段寶華.顯微外科在修復(fù)手部皮膚逆行脫套傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(10):621-623.

[5]Lee PK,Ahn ST,Lim P.Replantation of fingertip amputation by using the pocket principle in adults[J].Plast Reconstr Surg,1999,103(5):1428-1435.

[6]薛丁山,王世平,孫齊昌.手部皮膚脫套傷的分型和治療[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2005,24(2):2263-2264.

[7]劉洋,陳方舟,楊青,等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在肢體新鮮開放損傷中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2009,15(11):838-840.

[8]DeFranzo AJ,Marks MW,Argenta LC,et al.Vacuum-assisted closure for the treatment of degloving injuries[J].Plast Reconstr Surg,1999,104(7):2145-2148.

[9]Josty IC,Ramaswamy R,Laing JH.Vaccum assisted closure:an alternative strategy in the management of degloving injuries of the foot[J].Br J Plast Surg,2001,54(4):363-365.

[10]Argenta LC,Morykwas MJ,Marks MW,et al.Vacuum-assisted closure:state of clinic art[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(7):127S-142S.

[11]劉飛,羅晴瑜,梁智.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的原理與創(chuàng)面修復(fù)[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2008,3(4):49-51.