陳沛華

老年骨科患者手術(shù)創(chuàng)傷較大，失血較多，并發(fā)癥較多，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，因此選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒▽κ中g(shù)成敗的影響越來越大[1]。為了探討麻醉方法對療效的影響，我們對50例老年骨科手術(shù)患者分別施行蛛網(wǎng)膜下腔置管連續(xù)腰麻（continuous spinal anesthesia，CSA）和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉（combined spinal epidural anaesthesia，CSEA），并對比分析各項(xiàng)指標(biāo)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共50例下肢骨手術(shù)患者。男28例，女22例，最大年齡87歲，最小年齡66歲，平均年齡77.4歲。病理類型：下肢多發(fā)性骨折內(nèi)固定術(shù)5例，人工股骨頭置換術(shù)17例，股骨粗隆內(nèi)固定術(shù)8例。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)16例。并存疾?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病4例、慢性支氣管炎6例、高血壓2例、糖尿病5例，心肌缺血改變8例，肝腎功能異常9例，其中合并兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上并存疾病者8例。所有患者按照入院先后順序隨機(jī)平均分為連續(xù)腰麻組（CSA）和腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉組（CSEA），每組25例，兩組在年齡、性別比、病理類型、并發(fā)疾病等方面均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方案

兩組患者術(shù)前30min均肌內(nèi)注射魯米那鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后右頸內(nèi)開放建立靜脈通道，麻醉操作前輸平衡液10～12mL/kg。兩組在麻醉和手術(shù)期間均取側(cè)臥位，實(shí)驗(yàn)組采用德國B. Braun公司生產(chǎn)的G22和G27型Spinocath導(dǎo)管針，于腰椎L2～3間隙腰穿針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，至能回抽少量腦脊液[2]。撤出腰穿針及金屬絲，同時(shí)將腰麻導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔3cm，退出硬膜外針，固定導(dǎo)管。注入0.5%羅哌卡因（注射用水和1%羅哌卡因1∶1體積混合）2mL，注藥后5～10min用針刺法測試患者患側(cè)感覺阻滯平面，若未達(dá)T10則追加上述混合液2mL，術(shù)中每隔1h追加同樣劑量上述混合液一次。對照組選擇腰椎L2～3，先行硬膜外穿刺，然后以針內(nèi)針實(shí)施腰麻，至腦脊液流出，將腰穿針斜面向頭端，以0.2～0.3 mL/s注入0.5% 羅哌卡因2mL，然后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3cm，感覺阻滯平面測試及羅哌卡因追加劑量和追加時(shí)間同實(shí)驗(yàn)組。

表1 兩組HR、SPO2、MAP術(shù)后不同時(shí)刻結(jié)果統(tǒng)計(jì)

表2 兩組用藥情況及術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果統(tǒng)計(jì)

1.2.2 監(jiān)測指標(biāo)

常規(guī)監(jiān)測兩組不同時(shí)刻的HR、SPO2、MAP以及藥劑用量、麻醉起效時(shí)間、輔助用藥、麻醉效果和術(shù)后并發(fā)癥等。嚴(yán)密關(guān)注異常情況，當(dāng)HR低于60次/min時(shí)，視為心動(dòng)過緩，靜脈注射阿托品0.2～0.5mg；當(dāng)收縮壓低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓低于基礎(chǔ)值的30%時(shí)，視為低血壓，靜脈注射麻黃堿6～12mg。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HR、SPO2、MAP在術(shù)后不同時(shí)刻結(jié)果見表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，HR組間及組內(nèi)比較均無顯著差異性（P＞0.05）；SPO2組內(nèi)比較有顯著性差異（P＜0.05），組間比較無顯著差異性（P＞0.05）；MAP組間及組內(nèi)比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

2.2 兩組藥劑用量、麻醉起效時(shí)間、輔助用藥，阻滯完善時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。并發(fā)癥情況為：CSA組發(fā)生低血壓2例；CSEA組發(fā)生低血壓8例，心動(dòng)過緩2例，惡心4例。兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉局麻藥用量大，常會(huì)出現(xiàn)阻滯不全，多需加用靜脈輔助藥，對循環(huán)和呼吸干擾大；另外老年患者常合并多種心腦血管疾病，手術(shù)創(chuàng)傷較大、失血相對較多，增加了手術(shù)難度。而spinocath法連續(xù)腰麻可以較好的避免上述問題。徐桂茹等[3]在側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)使用0.15%羅哌卡因輕比重腰硬聯(lián)合麻醉，取得了較好療效。從本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，CSA組在麻醉效果，用藥劑量等方面要顯著優(yōu)于CSEA組。值得注意的是，由于麻醉平面以下交感神經(jīng)阻滯血管擴(kuò)張，血容量相對不足，回心血量減少，兩組誘導(dǎo)后血壓都有下降，但CSEA組血壓下降更為明顯，且同時(shí)伴有多種不良反應(yīng)，這提示CSA在并發(fā)癥的減少上也更具優(yōu)勢。

羅哌卡因是純左旋式異構(gòu)體，為不對稱結(jié)構(gòu)的單鏡像體，即S-鏡像體，較右旋式異構(gòu)體用時(shí)間更長，毒性更低，羅哌卡因的脂溶性小使其，到達(dá)粗大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的時(shí)間拖后，絕對效能有所減弱，但對神經(jīng)纖維的阻滯比布比卡因更為廣泛，同時(shí)具有運(yùn)動(dòng)與感覺阻滯分離的顯著特點(diǎn)。苯巴比妥可抑制病灶的高頻放電及其向周圍擴(kuò)散，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)單突觸和多突觸傳遞，并可降低谷氨酸的興奮作用、加強(qiáng)γ-氨基丁酸的抑制作用；同時(shí)該藥還可降低胃張力，減少胃液分泌，通過誘導(dǎo)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素，降低膽紅素的濃度。

從綜合效果來看，spinocath法具有連續(xù)腰麻操作簡單，起效迅速，阻滯完善，誘導(dǎo)期短，成功率高，術(shù)后并發(fā)癥低的特點(diǎn)，特別適合于老齡骨科手術(shù)患者，是一種值得在臨床上應(yīng)用和推廣的麻醉方案。

[1]阮樣才,佘守章,許立新,等.三種椎管內(nèi)麻醉在70歲以上患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的比較[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2005,24(11):749-752.

[2]Reisli R,Celik J,Tuncer S,et al.Anaesthetic and haemodynamic efects of continuous spinal versus continuous epidural anaesthesia with prilocaine[J].Eur J Anaesthesiol,2003,20(1):26-30.

[3]徐桂茹,賈方,桂曉臣,等.0.15% 羅哌卡因輕比重腰硬聯(lián)合麻醉用于側(cè)臥位下肢骨科手術(shù)的可行性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(8):518-519.