崔 剛

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉（combined spinal/epidural anesthesia，CSEA）是20世紀80年代新發(fā)展的一種麻醉方法，目前占全部麻醉的20%[1]。它兼有腰麻（SA）起效快、作用完善和連續(xù)硬膜外麻醉（CEA）作用時間靈活、術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛等特點。自2008年10月至2009年4月牡丹江市腫瘤醫(yī)院將其應用于子宮癌擴大根治術中，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月至2009年4月收治擇期子宮癌擴大根治術患者80例，年齡39～66歲，隨機分為腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉CSEA組和連續(xù)硬膜外麻醉CEA組，每組40例。兩組臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

兩組均于術前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和魯米那鈉100mg，入室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，建立靜脈通道，并在0.5h內(nèi)輸入林格液300～500mL。

1.2.1 CSEA組

采用聯(lián)合穿刺包，先行硬膜外穿刺成功后，退出針蕊插入腰穿針，通過硬脊膜入蛛網(wǎng)膜下腔注入比重0.75%布比卡因2mL行腰麻，退出腰穿針后向頭端置入硬膜外導管5cm備用[2]。腰麻20min后，硬膜外給予0.75%布比卡因3mL為試驗量，以確認導管在硬膜外腔，視阻滯平面適當硬膜外追加局麻藥。按手術需要及患者情況每隔90～120min追加0.75%布比卡因5～6mL，3次追加0.75%布比卡因5～6mL時間隔45min。

1.2.2 CEA組

用硬膜外穿刺包，直接實施硬膜外穿刺置管。硬膜外給藥先以0.75%布比卡因3mL為試驗劑量，確認導管在硬膜外腔后，分兩次每隔45min注入0.75%布比卡因各5～6mL。

1.3 觀察項目

觀察并記錄各組麻醉顯效時間，阻滯平面，用藥量，術后4h的不良反應。麻醉效果評價包括鎮(zhèn)痛、腹肌松弛和骶神經(jīng)阻滯情況。其中鎮(zhèn)痛質(zhì)量評價分級：優(yōu)（無痛，無須任何輔助性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑）、良（疼痛輕微，有不適感，須用適當輔助性鎮(zhèn)痛劑）、差（疼痛不可忍，鎮(zhèn)痛藥效果欠佳，干擾手術）。腹肌松弛效果評價：由術者評價，分為優(yōu)（腹部肌肉松弛，無肌張力）、良（有干擾的肌張力，但影響不大）、差（肌張力干擾嚴重，影響手術）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組起效時間、阻滯界面、用藥量比較

CSEA組起效時間（8.87±0.67）min，CEA組（20.12±2.53）min；阻滯界面CSEA組T4±1，CEA組T7±1.5；CSEA組用藥量（10.21±1.28）mL，CEA組（23.51±1.14）mL，見表1。

表1 兩組起效時間、阻滯界面、用藥量比較

CSEA組起效時間快、用藥量小、阻滯范圍廣，兩組間差異有顯著性（P＜0.01）

2.2 麻醉效果

CESA組在鎮(zhèn)痛、腹肌松弛、骶神經(jīng)組織3項中全部為優(yōu)。CEA組鎮(zhèn)痛優(yōu)31例，良9例；腹肌松弛優(yōu)27例，良13例；骶神經(jīng)阻滯優(yōu)19例，良17例，差4例。CESA組鎮(zhèn)痛完全，肌松滿意率高于CEA組，骶神經(jīng)阻滯情況中CESA滿意度遠高于CEA組。

2.3 不良反應

兩組術中均有不同程度的血壓下降，并通過輸液、輸血或代血漿等處理予以糾正。

3 討 論

任何手術創(chuàng)傷都會導致機體的應激反應，出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和垂體-腎上腺皮質(zhì)分泌增多為主的一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌反應，使機體分解激素增多，合成激素減少，導致心跳加快、血壓升高、血糖增高等一系列反應，對機體造成不利影響。在手術和麻醉過程中選用恰當?shù)穆樽硭幬锖图夹g可以對圍手術期應激激素引起的短暫性生理改變予以調(diào)控，預防和減輕應激反應，降低高代謝狀態(tài)，從而減少術中和術后并發(fā)癥[3,4]。

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，椎管內(nèi)阻滯范圍在L4～L2阻斷了手術區(qū)域相關部位的交感神經(jīng)興奮功能，顯著抑制腎上腺皮質(zhì)的功能，減輕了切皮、手術刺激引起的Cor分泌增加，同時硬膜外阻滯使疼痛主要傳入途徑被阻斷，減少了疼痛刺激的傳入量，而經(jīng)次要傳入途徑傳入的有害刺激在中樞被全麻藥物所抑制[5]，因而達到內(nèi)分泌功能穩(wěn)定作用。腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯既發(fā)揮腰麻作用迅速、肌松完全的特點，也可通過硬膜外導管注入藥物增加麻醉平面及延長麻醉時間[6]。具有起效快，效果確切，肌松滿意，阻滯作用完善，時間無限制，局麻藥用量小，血漿局麻藥濃度低，毒性發(fā)生率低，可行術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點[7]。

本組觀察，CSEA組起效時間快、用藥量小、阻滯范圍廣，且麻醉效果評價優(yōu)于CEA；不良反應主要是不同程度的血壓下降，通過輸液、輸血或代血漿等處理得以糾正。

腰麻聯(lián)合硬膜麻醉在子宮癌擴大根治術中的麻醉效果確切，比單純連續(xù)硬膜外麻醉效果CESA保留了腰麻（SA）和CEA的優(yōu)點，雖有一過性的血壓下降，經(jīng)正確處理后無礙。

[1]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當代麻醉學[M].上海:上海科技出版社,2002:938.

[2]黃宇光,羅愛倫.世紀醫(yī)師叢書麻醉科分冊[M].北京:中國醫(yī)科大學出版社,2000:138-139.

[3]李曉暉,馮亞松.硬膜外阻滯復合全麻對手術病人血糖和促甲狀腺激素的影響[J].臨床麻醉學雜志,2001,17(12):690.

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[6]楊文科,翁建東,周東賢.腰硬聯(lián)合麻醉時不同注藥速度對麻醉平面的影響[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(1):49.

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