王春光，郝宗愛(ài)，李新華，孔令春

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科，河南新鄉(xiāng) 453000）

在日常工作或體檢工作中，經(jīng)常可以觀察到無(wú)癥狀人群里有許多雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象。這種雙側(cè)肺野透亮度的差別雖不顯著到病理程度，但診斷人員完全可以肉眼目測(cè)到。這種現(xiàn)象的存在，可能因熟視無(wú)睹的原因，在很多資料中沒(méi)有被提及，其具體的程度和成因是本文討論的目的。時(shí)值甲流流行，大規(guī)模的學(xué)生需要排查來(lái)拍攝胸片。這樣的樣本人群年齡相仿，體形接近，為觀察分析最大程度上減少了個(gè)體差異帶來(lái)的的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我科于2009年9月20日～10月7日之間，每日有近400名發(fā)熱篩查病例，其中大部分為在校學(xué)生。許多情況是受檢者無(wú)癥狀，體溫微高，被要求來(lái)拍攝胸片。這樣在短期內(nèi)聚集年齡、形體相近的人群為觀察分析最大程度上減少了個(gè)體差異，其數(shù)據(jù)更應(yīng)具有說(shuō)服力。

1.2 入選樣本統(tǒng)計(jì)條件

①年齡在6～20歲之間。②胸部正位片未見(jiàn)器質(zhì)性異常。③胸部正位片條件適中，滿足胸4椎體可見(jiàn)、心后椎體隱約可見(jiàn)。④進(jìn)行觀察評(píng)判的診斷醫(yī)師意見(jiàn)一致。

1.3 機(jī)器設(shè)備

拍攝機(jī)器設(shè)備為北京萬(wàn)東普通X線機(jī)，型號(hào)HM-32。攝片條件：50～70 kV、12.5 MAS、8～10 Ms。 圖像由柯尼卡 CR 系統(tǒng)掃描出并存儲(chǔ)于工作站內(nèi)。所用IP板規(guī)格為14×17，矩陣4020×4892。CR 型號(hào)為 Konic Minolta Direct Digitizer Regius 170型。高分辨率掃描2023×2709，空間分辨率掃描SP：5.7 pixel/mm HR：71.4 pixel/mm，檢測(cè)灰度級(jí) 12 bit。

1.4 觀察方法

從工作站電腦中調(diào)出圖像，屏幕中的胸部正位片為全屏圖像。由3名診斷醫(yī)師于0.5 m直線距離處同時(shí)觀察屏幕。嚴(yán)格按照入選條件進(jìn)行評(píng)判統(tǒng)計(jì)。存有對(duì)透度亮判定異議的病例被摒棄，可以由照片判定有體外服飾影響的病例被摒棄，最大程度上減少被觀察樣本的外在干擾因素。

2 結(jié)果

依據(jù)入選條件，經(jīng)觀察統(tǒng)計(jì)整理出樣本圖片821例。男性515人，女性306人。雙側(cè)肺野透亮度一致的466人，比例為57%；左側(cè)肺野透亮度略高的354人，比例為43%；右側(cè)肺野透度亮高的1人，比例為1.2‰。

2.1 以性別分組肺野透亮度比較（表1）

男性組515人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的296人，比例為57%；左側(cè)肺野透亮度增高為218人，比例為43%；右側(cè)肺野透亮度增高的1人。女性組306人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的170人，比例為56%；左側(cè)肺野透亮度增高的136人，比例為44%。

2.2 以年齡段分組肺野透亮度比較（表1）

6～10歲為兒童組，共有282人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的為178人，比例為63%，左側(cè)肺野透亮度增高的為104人，比例為34%；11～15歲為青少年組，共有296人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的為156人，比例為53%，左側(cè)肺野透亮度增高的140人，比例為47%；16～20歲為青年組，共有242人，其中雙側(cè)肺野透亮度一致的為132人，比例為54%，左側(cè)肺野透亮度增高的為110人，比例為45%。

表1 各性別、年齡段分組肺野透亮度比較

由以上數(shù)據(jù)可以獲得如下幾個(gè)方面的認(rèn)識(shí)：①在正常人群中，不是所有的個(gè)體雙側(cè)肺野透亮度是對(duì)稱一致的，約有43%的人群存在雙側(cè)肺野透亮度不一致。②這種雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象，以左側(cè)肺野透亮度增高占絕大多數(shù)，右側(cè)肺野透亮度增高僅為特例。③這種雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象有別于病理征象，屬于正常生理現(xiàn)象。④從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上看，沒(méi)有見(jiàn)到男性女性存在比例上的差異。換言之，在雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象上沒(méi)有性別差異。⑤以年齡分組觀察，青年及青少年組的比例在雙側(cè)肺野透亮度不一致現(xiàn)象上沒(méi)有明顯差異，兒童組有10%的差異。需要強(qiáng)調(diào)指出的是，在觀察過(guò)程中注意到雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象尤其易見(jiàn)于第2～3前肋間。

3 討論

在傳統(tǒng)的教科書(shū)中肺野是這樣定義的：縱隔兩旁肺組織在X線平片上表現(xiàn)為均勻一致的透亮區(qū)稱為肺野。肺野的透亮度與肺含氣成正比，與肺內(nèi)血流量成反比，另外與胸壁軟組織厚度相關(guān)，那么考察雙側(cè)肺野透亮度同樣需要從這些角度來(lái)考慮。胸壁軟組織厚度不宜確定，選擇年齡、形體相近的樣本人群就是為了最大限度減少個(gè)體差異帶來(lái)的干擾因素。檢查時(shí)間集中，樣本人群年齡接近，個(gè)體間生活經(jīng)歷環(huán)境接近，個(gè)體間的發(fā)育差異不大，尤其年齡組內(nèi)的個(gè)體差異相當(dāng)微小，那么為什么還會(huì)有43%的人群存在雙側(cè)肺野透亮度不一致的現(xiàn)象呢？科學(xué)辯證觀認(rèn)為，雙側(cè)肺野透亮度對(duì)稱一致是相對(duì)的，存在差別是絕對(duì)的，只是存在的差別是否可以被感知。理論上很好理解，但必須要有合理的解釋。這些樣本人群被列為統(tǒng)計(jì)觀察的一個(gè)前提是胸部正位片報(bào)告為正常，基本除外了X線診斷認(rèn)知的病理可能，所以可以認(rèn)為雙側(cè)肺組織內(nèi)氣道暢通，肺葉內(nèi)正常含氣量。肺血管分布正常，雙側(cè)肺葉血流量正常。肺野透亮度很大程度上依賴于肺血流量。在肺動(dòng)脈、肺靜脈、段支氣管重疊后的圖像上比較左肺與右肺，就會(huì)發(fā)現(xiàn)盡管數(shù)量分支上沒(méi)有區(qū)別，但分布上右肺較左肺相對(duì)集中，尤其是中肺野位置，就是前面提到的2～3前肋間。肺含氣量也是決定肺野透亮度變化的重要因素。無(wú)論雙側(cè)肺肺活量是否一致，只要肺通氣量和肺容積率相匹配，雙側(cè)肺野透亮度應(yīng)該一致。參與呼吸運(yùn)動(dòng)的主要肌群有膈肌和肋間?。豪唛g肌抬升肋骨，增加胸腔前后徑；膈肌下降增加胸腔上下徑。胸腔是上窄下寬的圓錐型，膈肌為穹隆狀。膈肌輕微下降會(huì)明顯增加胸腔容積，所以呼吸運(yùn)動(dòng)以膈肌運(yùn)動(dòng)為主。在投照時(shí)，技術(shù)人員會(huì)要求受檢者深吸氣并屏住氣，這樣就加強(qiáng)了膈肌吸氣的作用。根據(jù)上述解剖及生理原因，可以肯定影響雙肺透亮度的因素中膈肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)也占有重要作用。一般平靜呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)范圍為1～2.5 cm，深呼吸時(shí)為3～6 cm。兩側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)范圍常不相等，有人研究認(rèn)為僅有1/4的正常人深呼吸時(shí)兩側(cè)膈肌活動(dòng)范圍相等；約有1/2的正常人右側(cè)膈肌活動(dòng)范圍大于左側(cè)，平均差異為0.75 cm，但差別在1.5 cm以上并不常見(jiàn)；另有1/4的正常人左側(cè)膈肌活動(dòng)范圍大于右側(cè)，平均差異0.94 cm。

胸腔上窄下寬，膈肌穹隆狀，右側(cè)膈肌位置又高，這樣的基礎(chǔ)決定了幾種可能性：當(dāng)雙側(cè)膈肌呼吸動(dòng)度一致，右側(cè)胸腔容積增加較左側(cè)為少，進(jìn)氣量同理為少，于是右側(cè)肺野透亮度低于左側(cè)肺野；當(dāng)左側(cè)膈肌呼吸活動(dòng)度大于右側(cè)時(shí)，左側(cè)膈肌位置低又動(dòng)度大，胸腔容積及進(jìn)氣量增加明顯大于右側(cè)，于是左側(cè)肺野透亮度高于右側(cè)。雙側(cè)膈肌呼吸范圍相等的比例約為正常人的1/4，左側(cè)膈肌活動(dòng)范圍大于右側(cè)的比例約為正常人的1/4，兩項(xiàng)比例和約為1/2。理論數(shù)據(jù)50%與觀察到的實(shí)際數(shù)據(jù)43%接近。約有1/2的正常人群右側(cè)膈肌活動(dòng)范圍大于左側(cè)，這樣右側(cè)胸腔內(nèi)容積增加約等同于左側(cè)胸腔內(nèi)容積變化，雙側(cè)肺葉進(jìn)氣量變化一致，雙側(cè)肺野透亮影一致。由于雙側(cè)膈肌活動(dòng)范圍差別不大，平均差異0.75～0.94，所以雙肺野透亮度雖可以相同或不一致，但明顯區(qū)別于病理性的肺不張或肺水腫。根據(jù)以上分析有理由認(rèn)為，形成雙側(cè)肺野透亮度不一致的主要原因是由于呼吸運(yùn)動(dòng)中膈肌運(yùn)動(dòng)范圍不一致造成的。胸腔及膈肌的解剖結(jié)構(gòu)以及膈肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可以很好解釋雙側(cè)肺野透亮度一致或不一致的現(xiàn)象，其兩方面的數(shù)據(jù)大體吻合。中肺野也就是前2～3肋間肺野是觀察雙側(cè)肺野透亮度是否一致的敏感區(qū)域，之所以該區(qū)域敏感是因?yàn)橥墩諚l件設(shè)置的原因，這是另一個(gè)方面的論題了。

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