林 維

（廣東省佛山市順德區(qū)均安醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東佛山 528329）

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，是常見的產(chǎn)科并發(fā)癥，其發(fā)病率占分娩總數(shù)2%～3%[1]，因發(fā)病突然且來勢兇猛，如搶救不及時，將危及產(chǎn)婦的生命。世界衛(wèi)生組織報告及全國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測結(jié)果，均顯示產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[2]。因此，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率是產(chǎn)科醫(yī)生面臨的重要課題。為探討產(chǎn)后出血的相關(guān)因素，為其防治措施的改善和提高提供臨床依據(jù)，對我院近3年來110例產(chǎn)后出血的病例進行了回顧性臨床分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年12月我院共收治產(chǎn)后出血患者110例，年齡21～39 歲，平均27.6歲；孕周30～41周，平均39周；足月妊娠98例，早產(chǎn)12例；初產(chǎn)婦91例，經(jīng)產(chǎn)婦19例。

1.2 檢測項目

出血量的計算：容積法+目測法。出血發(fā)生時間：產(chǎn)后2 h，2～24 h，24 h以后。妊娠期異常狀況：并發(fā)癥及合并癥的存在與否。產(chǎn)前查血常規(guī)，產(chǎn)后出血控制后24～48 h復(fù)查血常規(guī)，記錄產(chǎn)婦血紅蛋白變化。按產(chǎn)后出血原因包括：子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙、其他，統(tǒng)計不同原因的產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)。并分析不同分娩方式出血情況。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

胎兒娩出后2 h內(nèi)陰道流血≥400 ml，或胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血≥500 ml定義為產(chǎn)后出血。本組病例中產(chǎn)后出血的發(fā)生率為2.09%(319/15238)。出血量500～800 ml者91例，800～1000 ml者20例，1000 ml以上者 13例；產(chǎn)后 2 h內(nèi)出血量 400～1200 ml,24 h內(nèi)出血500～20000 ml； 出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)97例，2～24 h25例，24 h以后到產(chǎn)褥期2例。其中雙胎妊娠27例，妊娠期高血壓綜合征24例，巨大兒13例，前置胎盤及胎盤早剝5例，臀位8例，羊水過多1例，血小板減少4例。初產(chǎn)婦33例，經(jīng)產(chǎn)婦74例，年齡21～39歲，平均25歲。有3次及以上人工流產(chǎn)史35例，最多人流6次8例，生產(chǎn)3次以上21例。產(chǎn)后出血中自然分娩54例（50.46%），剖宮產(chǎn)44例（41.12%），產(chǎn)鉗助產(chǎn)9例（8.4%），非法接生 6例（5.6%）。

2.2 產(chǎn)后出血不同原因的分析 見表1。

表1 110例產(chǎn)后出血的原因分析

2.3 不同分娩方式產(chǎn)后出血情況 見表2。

表2 不同分娩方式的出血比較

2.4 產(chǎn)后出血的相關(guān)臨床處理

輸血106例，79例輸血量≤1000 ml,25例＞1000 ml。最多1例達11000 ml。行子宮全切或次全切術(shù)8例(胎盤植入2例、羊水栓塞2例、子宮破裂2例、闊韌帶血腫1例、胎盤早剝1例)。產(chǎn)后病率及產(chǎn)褥感染40例，占12.54%。產(chǎn)婦死亡3例(羊水栓塞1例、重癥肝炎2例)。

3 討論

3.1 產(chǎn)后出血診斷

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是出血量高于正常順產(chǎn)后出血量正常值，近一半的產(chǎn)后出血死亡發(fā)生在發(fā)展中國家。PPH是全世界孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因[3]，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因的首位[4,5]。因此，在全世界范圍內(nèi)，產(chǎn)后出血的防治至今仍是產(chǎn)科界面臨的最重要的課題之一[6]。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在不同分娩方式中，各種診斷方法的臨床價值有所差異。陰道產(chǎn)時出血量測定比較困難，其診斷價值遠不如休克指數(shù)。因此，在陰道產(chǎn)后休克指數(shù)的觀察與出血量測定同等重要；而在剖宮產(chǎn)時，出血量的測定比較準(zhǔn)確。本研究顯示，產(chǎn)后出血多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，占92.2%(294/319)。

3.2 產(chǎn)后出血原因分析

產(chǎn)后止血的機制主要為：①子宮收縮：內(nèi)源性或外源性宮縮物質(zhì)如催產(chǎn)素、前列腺素等的作用，使胎盤娩出后子宮體能明顯縮小，宮腔幾乎縮小到四壁貼緊，宮縮時肌纖維相互交叉，每一肌細胞有兩個彎曲度，使相應(yīng)一對肌細胞收縮時呈“8”字形，壓迫肌纖維之間的子宮血管，使其迅速閉合，達到止血目的。②子宮胎盤剝離面的變化：胎盤剝離時創(chuàng)面同胎盤大小，子宮收縮后使創(chuàng)面縮小，創(chuàng)面的血管、靜脈竇因肌纖維收縮壓迫止血。③凝血物質(zhì)的作用：妊娠期各種凝血物質(zhì)增加，使創(chuàng)面很快形成許多凝血塊覆蓋。④子宮血液量變化：胎盤排出后子宮胎盤循環(huán)停止，血流量大大減少，原來開放的大血管閉合。

3.3 預(yù)防治療措施

早孕期：應(yīng)認真做好計劃生育知識宣傳，避免計劃外妊娠,減少產(chǎn)后出血的發(fā)生；中晚孕期：加強產(chǎn)前檢查，糾正妊娠貧血，對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦應(yīng)及時或提前入院；臨產(chǎn)期：消除產(chǎn)婦顧慮，防止產(chǎn)程延長，消滅滯產(chǎn)，早期識別難產(chǎn)，正確處理各產(chǎn)程。

產(chǎn)后期：口服米索前列醇片是預(yù)防產(chǎn)后出血的一種簡便、安全、有效措施。對有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)建立靜脈通道，以備靜脈應(yīng)用宮縮劑及輸液輸血，補充血容量，以糾正休克。對宮縮乏力者如應(yīng)用宮縮劑及子宮按摩，仍出血不止可行宮腔填塞或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，如無效即切除子宮。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:205.

[2]梁娟,李維敏,王艷萍.1996～2000年全國孕產(chǎn)婦病死率變化趨勢分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(4):257.

[3]World Health Organization.The World Report 2005:Attening to 136 million births,every year 2005 Make every mother and child count[D].Geneva:the World Health Organization,2005:62-63.

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