田 峰 饒 芳 梁少紅 葉 樺 黎文成

內(nèi)毒素血癥在肝硬化的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中起重要作用，肝硬化內(nèi)毒素血癥為腸源性內(nèi)毒素血癥。近年來研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者小腸細(xì)菌過度生長較常見，肝硬化內(nèi)毒素血癥來源于小腸細(xì)菌過度生長，內(nèi)毒素血癥刺激多種生物活性細(xì)胞產(chǎn)生和分泌白細(xì)胞介素2（interleukin 2，IL-2）、IL-6、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等具有多種生物活性的細(xì)胞因子引起或加重肝功能衰竭、門脈高壓及其并發(fā)癥影響患者的預(yù)后[1]。臨床上對內(nèi)毒素血癥的治療不夠重視或忽略，我們旨在初步研究微生態(tài)制劑聯(lián)合莫沙必治療肝硬化內(nèi)毒素血癥的療效及觀察肝功能的變化為肝硬化臨床治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

對象選擇：2007年1月至2009年12月間在荔灣醫(yī)院消化科和傳染科門診就診或住院的肝硬化患者76例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化診斷符合中華醫(yī)學(xué)會傳染病寄生蟲病學(xué)會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案中肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化合并肝癌者；合并可能引起胃腸動力不良的肝外疾病（如糖尿病、甲狀腺疾病、硬皮病、假性腸梗阻等）；合并肝外疾病所致的慢性腹瀉、吸收不良性疾??；既往有胃腸道或腹腔外科手術(shù)史；有腎功能不全（肝腎綜合征除外）；近2周使用抗生素、乳果糖、制酸藥或其他促胃腸動力的藥物；有其他部位的感染（除自發(fā)性腹膜炎外）。

1.2 檢測方法

所有符合要求的患者，入院后采用葡萄糖-氫呼氣試驗（GHBT）（英國Micro Medical Limited公司提供氫氣氣體微分析儀），口服葡萄糖75g/300mL水，檢測小腸細(xì)菌過度生長情況；采用鱟試驗檢測血漿內(nèi)毒素（鱟試驗由上海伊華臨床科技公司提供）；雙抗體夾心ELISA法檢測血漿IL-2、IL-6、TNF-α（相關(guān)試劑盒由晶美公司提供）。血樣采集：無熱原注射器抽血3mL，標(biāo)本于低溫離心機(jī)（-4℃）3000r/min離心5～10min，留取上清液于無熱原凍存管-80℃保存待檢。GHBT：采用氫氣氣體微分析儀，根據(jù)操作手冊的操作規(guī)程進(jìn)行檢測操作，分別測定空腹及口服葡萄糖75g/300mL水后呼出氣體中氫氣的濃度。陽性標(biāo)準(zhǔn)[1]：空腹呼出氣中氫氣的體積分?jǐn)?shù)≥2×10-5或口服葡萄糖水后氫氣的體積分?jǐn)?shù)比基線上升1.2×10-5為陽性。

1.3 研究方法

1.3.1 分組

將上述選擇的肝硬化GHBT陽性患者22例，采用簡單數(shù)字抽簽方式將患者隨機(jī)分成研究組和對照組，進(jìn)入研究前均簽署知情同意書。研究組13例，男性10例，女性3例，平均年齡（57±12）歲，對照組9例中男性7例，女性2例，平均年齡（53±11）歲。

1.3.2 用藥方法

對照組采用傳統(tǒng)方法包括利尿、護(hù)肝、輸注白蛋白和新鮮血漿；研究組在采用對照組治療方法的基礎(chǔ)上應(yīng)用口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊2粒（晉城海斯制藥有限公司、210mg、國藥準(zhǔn)字S19993065），3次/d，療程12周；枸櫞酸莫沙必利分散片5mg（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司、5mg、國藥準(zhǔn)字H20031110），3次/d，療程12周。

1.3.3 觀察指標(biāo)

分別檢測治療12周前后對照組和研究組患者外周血漿內(nèi)毒素水平、IL-2、IL-6及TNF-α水平，評估肝功能變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料用百分比表示。兩組計量資料的比較用t檢驗、計數(shù)資料用卡方檢驗。3組或以上計量資料用方差分析，率的比較用卡方檢驗。相關(guān)性用相關(guān)分析。根據(jù)患者的有關(guān)資料匯總后輸入電腦，采用SPSS12.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

符合上述要求的病例76例，男性47例，女性29例，平均年齡32～87歲，年齡（56±11）歲；肝炎后肝硬化63例，酒精性肝硬化10例，隱源性肝硬化3例；Child-Pugh分級均為C級。肝硬化患者GHBT陽性22例，GHBT陰性54例，GHBT陽性率為28.9%。

2.2 肝硬化患者GHBT陽、陰性與血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平的關(guān)系

肝硬化GHBT陽性者與陰性者比較，血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α前者高于后者，血漿內(nèi)毒素比較P＜0.001，血漿IL-2、IL-6及TNF-α比較P＜0.01；肝硬化GHBT陽性患者血漿內(nèi)毒素與IL-2、IL-6及TNF-α呈直線正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.875、0.846、0.827；均P＜0.001，見表1。

2.3 治療結(jié)果

表1 肝硬化患者GHBT陽、陰性與血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平的關(guān)系

2.3.1 研究前資料的比較

兩組患者的年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組和對照組之間肝硬化病因構(gòu)成差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究開始前對照組和研究組之間肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3.2 不良反應(yīng)

兩組患者中無失訪、無死亡，對照組有1例上消化道出血，1例肝性腦病，均治愈。治療組中2例輕度腹瀉，無需停藥而消失，均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

2.3.3 治療12周后研究組與對照組比較

血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平顯著降低，見表2。肝功能明顯改善，見表3。

3 討 論

正常情況下，小腸處于一種相對無菌的狀態(tài)。肝硬化患者因門脈高壓，胃腸道淤血水腫，蠕動減弱，小腸黏膜屏障受損，胃腸道、肝膽及胰腺等臟器分泌減少，腸道內(nèi)環(huán)境破壞，胃腸道局部免疫防御機(jī)制受損導(dǎo)致腸道細(xì)菌菌群失調(diào)，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌向小腸移位，發(fā)生小腸細(xì)菌過度生長。臨床上常用葡萄糖-氫呼氣試驗（GHBT）診斷肝硬化腸道細(xì)菌過度生長。國外文獻(xiàn)報道，肝硬化患者中GHBT陽性率為30.3%，國內(nèi)王錦輝等[2]的研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者GHBT陽性率為25.3%，本組資料顯示肝硬化患者GHBT陽性率為28.9%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報道相近，提示肝硬化患者小腸細(xì)菌過度生長發(fā)生率較高。

目前認(rèn)為肝硬化內(nèi)毒素血癥主要來源于腸源性內(nèi)毒素，腸源性內(nèi)毒素由小腸細(xì)菌過度生長而產(chǎn)生。內(nèi)毒素引起小腸上皮細(xì)胞病變而導(dǎo)致腸壁黏膜屏障功能損害使腸壁通透性增加發(fā)生內(nèi)毒素血癥，循環(huán)內(nèi)毒素進(jìn)一步損傷腸黏膜屏障加重細(xì)菌及內(nèi)毒素移位形成惡性循環(huán)加重肝損傷[3]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化伴小腸細(xì)菌過度生長患者血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平均明顯高于不伴小腸細(xì)菌過度生長患者，支持肝硬化內(nèi)毒素血癥來源于腸源性內(nèi)毒素的學(xué)說，究其原因可能是肝硬化合并小腸細(xì)菌過度生長患者腸道內(nèi)毒素產(chǎn)生及吸收增多，側(cè)支循環(huán)建立、門體分流或肝功能不全機(jī)體全身和局部免疫功能低下時肝臟對內(nèi)毒素清除功能減退導(dǎo)致肝硬化患者血漿內(nèi)毒素水平升高。內(nèi)毒素血癥形成以后誘導(dǎo)機(jī)體巨噬細(xì)胞合成并釋放大量多種生物活性細(xì)胞因子如IL-2、IL-6、IL-12及TNF-α等通過一系列級聯(lián)反應(yīng)進(jìn)一步損害肝細(xì)胞最后導(dǎo)致肝功能衰竭[4]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者內(nèi)毒素血癥與血漿IL-2、IL-6、TNF-α水平均升高且呈直線正相關(guān)的結(jié)果支持上述觀點。

表2 治療方案對研究組和對照組肝功能影響

表3 治療方案對研究組和對照組血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平影響

腸源性內(nèi)毒素血癥對晚期肝硬化的發(fā)生和發(fā)展起重要作用。內(nèi)毒素直接或通過一些細(xì)胞因子（如IL-2、IL-6、IL-12及TNF-α）介導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)重肝損傷導(dǎo)致肝功能衰竭。發(fā)生內(nèi)毒素血癥時可同時產(chǎn)生細(xì)菌移位，嚴(yán)重時可發(fā)生腸源性感染甚至多器官功能衰竭綜合征直至死亡。因此，針對肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療有可能降低晚期肝硬化并發(fā)癥產(chǎn)生改善預(yù)后提高患者生活質(zhì)量。Loguercio等[5]用益生菌VSL#3治療肝硬化患者，用藥3月后觀察到血漿丙二醛、羥壬醛、細(xì)胞因子TNF 和IL-6濃度顯著降低。國內(nèi)臨床上對肝硬化內(nèi)毒素血癥的治療不夠重視或忽略以致病情加重出現(xiàn)肝功能衰竭及并發(fā)癥甚至死亡嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，在傳統(tǒng)方法包括利尿、護(hù)肝、輸注白蛋白和新鮮血漿的基礎(chǔ)上應(yīng)用雙歧桿菌三聯(lián)活菌聯(lián)合莫沙必利治療晚期肝硬化患者12周后血漿內(nèi)毒素、IL-2、IL-6及TNF-α水平顯著降低，肝功能明顯改善。提示在肝硬化晚期患者的治療中，除傳統(tǒng)方法治療外，糾正腸道菌群失衡促進(jìn)胃腸動力減少腸源性內(nèi)毒素產(chǎn)生和釋放也很重要，有利于減少肝細(xì)胞損傷和肝功能改善從而減少或延緩肝功能衰竭及并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生活質(zhì)量。

由此可見，調(diào)整腸道菌群微生態(tài)及胃腸動力可作為肝硬化的輔助治療可能改善肝硬化患者的臨床前景。但還存在許多問題，如益生菌治療的全身影響有哪些？益生菌治療的安全性如何？慢性肝病和肝硬化患者用什么菌種、多大劑量、多長療程才能取得最大效果？與抗生素合用等問題，因本研究樣本較少，有待臨床進(jìn)一步研究探討。

[1] 鄭家駒.呼氣氫試驗臨床應(yīng)用與研究新進(jìn)展[J].中華消化雜志,1999,19(1):51-52.

[2] 王錦輝,陳 湖,孫光裕等.肝硬化患者小腸細(xì)菌過度生長與內(nèi)毒素血癥[J].中華內(nèi)科雜志,2002,41(7):459-461.

[3] 黃文豹,劉壽榮,婁國強(qiáng).肝硬化后腸道細(xì)菌移位的發(fā)生與防治進(jìn)展[J].國際消化雜志,2006,26(1):5-7.

[4] 陳燕飛,李蘭娟,陳春雷.腸道細(xì)菌移位與肝硬化[J].中華實用內(nèi)科雜志,2007,27(19):1545-1547.

[5] Loguercio C,Federico A,Tuccillo C,et al.Beneficial effects of a probiotic VSL#3 on parameters of liver dysfunction in chronic liver diseases[J].J Clin Gastroenterol,2005, 39(6):540-543.