馮會(huì)杰 李文秀 曹志偉

1 上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科(200060)

2 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院耳鼻喉科(110004)

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，占所有鼻腔原發(fā)性腫瘤的0.5%～4%[1]。在臨床上有三大特點(diǎn):①病灶浸潤生長、破壞性強(qiáng)；②易復(fù)發(fā)；③惡變率高。由于其上述臨床特點(diǎn)，盡管病理為良性，臨床上一般按惡性腫瘤處理，手術(shù)是治療NIP的最佳選擇。傳統(tǒng)手術(shù)強(qiáng)調(diào)徹底切除腫瘤，多采用鼻側(cè)切進(jìn)路，20世紀(jì)90年代以來，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展日益完善，鼻內(nèi)鏡治療NIP已逐漸應(yīng)用于臨床，徹底切除腫瘤又最大限度地保留鼻腔鼻竇功能已成為可能。但目前對NIP而言，鼻內(nèi)鏡治療的手術(shù)適應(yīng)癥尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需要進(jìn)一步探討、規(guī)范。

表1 腫物累及部位

表2 各術(shù)式復(fù)發(fā)率

表3 初次手術(shù)與復(fù)發(fā)病例手術(shù)的復(fù)發(fā)率

本文對NIP術(shù)后進(jìn)行隨訪，并用統(tǒng)計(jì)方法對不同術(shù)式復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析，從而探討不同病變范圍的手術(shù)術(shù)式選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2000年1月至2007年3月中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院耳鼻喉科78例經(jīng)病理證實(shí)為NIP并術(shù)后隨訪資料完整者，其中男56例，女22例，男∶女為2.5∶1，年齡最小25歲、最大74歲，平均年齡50.2歲。病程最長20余年，最短20d。既往手術(shù)史:初次手術(shù)54例，二次或二次以上手術(shù)24例，其中包括來中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院前在外院有手術(shù)史20例，4例曾于我院有手術(shù)史。

1.2 臨床癥狀

本組病史中單側(cè)鼻塞94.8%，膿血涕42.3%，頭痛32.1%，嗅覺減退21.8%，面部腫脹3.8%，牙齒松動(dòng)占1.3%，突眼、復(fù)視占7.7%。病變具體累及范圍見表1。全部病例均經(jīng)冠狀或三維CT檢查顯示鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)，明確病變部位及范圍和鼻部重要骨性界面屏障如篩板與篩頂，紙樣板，后篩形態(tài)，蝶竇位置，以明確術(shù)式，對鼻內(nèi)鏡手術(shù)而言上述準(zhǔn)備尤為重要。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的設(shè)備:美國史塞克公司鼻內(nèi)鏡0°、30°、70°，直徑4mm及配套的全自動(dòng)電動(dòng)吸引鉆，手術(shù)器械為該公司配套器械。采用全麻，術(shù)中應(yīng)用控制性降壓，減少術(shù)腔出血。

1.3 手術(shù)切除重點(diǎn)

單純鼻內(nèi)鏡:切除部分或全部鼻甲，鄰近腫瘤處的黏膜擴(kuò)大切除，暴露正常骨質(zhì)，對腫瘤未侵及區(qū)域黏膜及阻塞性炎癥的鼻竇黏膜可視情況予以保留。鼻內(nèi)鏡+柯陸式:徹底去除竇內(nèi)病變及黏膜，視情況切除上頜竇內(nèi)側(cè)壁(含下鼻甲)。鼻側(cè)切:將腫瘤連同鼻腔外側(cè)壁一并切除，探查篩竇，若有腫瘤，切除腫瘤連同周圍黏膜直至骨面，如已破壞眶壁并與眶骨膜粘連，眶內(nèi)容受累，視情況處理眶內(nèi)容，必要時(shí)清除眶內(nèi)容。上頜骨截除:切除重點(diǎn):上頜竇外側(cè)壁，眶壁，硬腭，如眶內(nèi)容受累，清除眶內(nèi)容，如硬腭黏膜未受累，予以保留硬腭。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后按鼻內(nèi)鏡術(shù)后要求定期復(fù)查換藥。每次清除鼻腔鼻竇痂皮、分泌物和囊泡，如發(fā)現(xiàn)可疑肉芽組織即徹底切除并送病理。

2 結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪37個(gè)月，總復(fù)發(fā)率17.9%，復(fù)發(fā)多于原發(fā)部位或其附近，復(fù)發(fā)間隔最短2個(gè)月，最長38個(gè)月，術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)的病例9例(60%)，1～3年內(nèi)復(fù)發(fā)3例占20%。復(fù)發(fā)2次的1例，3次1例，1例拒絕再次手術(shù)，其他均經(jīng)再次手術(shù)治療，隨訪至今，無復(fù)發(fā)。各術(shù)式復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=6.328，P＜0.05(表2)。對于初次手術(shù)及二次或以上手術(shù)的復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=0.581，P＞0.05(表3)。

3 討 論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻乳頭狀瘤是一種良性腫瘤，臨床上并不少見，手術(shù)是治療NIP的最佳選擇，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，故術(shù)式的合理選擇非常重要。

3.1 復(fù)發(fā)情況

根據(jù)復(fù)發(fā)部位、時(shí)間及既往手術(shù)史，分析復(fù)發(fā)原因:①誤診后施行不適當(dāng)手術(shù)導(dǎo)致腫物殘留是根本原因。本組20例曾于外院行簡單地施行鼻息肉切除術(shù)，其中9例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)很快復(fù)發(fā)。②惡變與復(fù)發(fā)。1例行柯陸術(shù)，5年后惡變?yōu)槿轭^狀腺癌。③腫物累及部位與復(fù)發(fā)。額竇、蝶竇更易復(fù)發(fā)，可能與該部位病變切除范圍局限有關(guān)。1例先后于同仁及中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院先后行3次鼻側(cè)切+額部切口，腫物每次均復(fù)發(fā)于額竇、篩頂。

3.2 手術(shù)方式選擇

由于其具有浸潤生長、破壞性強(qiáng)，易復(fù)發(fā)，惡變率高，臨床一般按惡性腫瘤處理，手術(shù)以徹底切除腫瘤為原則。手術(shù)視野暴露清楚是確保徹底切除的關(guān)鍵。1983年Lawson等[3]提出外科方法治療該病，Phillips認(rèn)為鼻側(cè)切是治療本病的基本術(shù)式。20世紀(jì)90年代以來，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展完善，鼻內(nèi)鏡治療NIP已逐漸應(yīng)用于臨床，加之CT在對鼻腔鼻竇病變范圍精確定位，準(zhǔn)確徹底切除腫瘤又最大限度地保留功能已成為可能。Han[4]報(bào)道不管是鼻內(nèi)鏡還是鼻側(cè)切，NIP的復(fù)發(fā)率都在17%，許庚等[5]報(bào)道鼻內(nèi)鏡復(fù)發(fā)率為7%，國內(nèi)報(bào)道鼻側(cè)切復(fù)發(fā)率為38%[6]。

鼻內(nèi)鏡:以上統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，鼻內(nèi)鏡在治療NIP比傳統(tǒng)手術(shù)更具有優(yōu)勢，鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療NIP的有效方法。其優(yōu)點(diǎn):優(yōu)質(zhì)照明系統(tǒng)，全方位的視野，清晰放大圖像，能看清楚鼻腔結(jié)構(gòu)，尤其蝶竇、額隱窩等部位，能準(zhǔn)確判斷腫物原發(fā)部位。術(shù)中能最大限度保留鼻腔正常結(jié)構(gòu)及功能，面部無瘢痕，出血少，并發(fā)癥少。缺點(diǎn):病變范圍大時(shí)或上頜竇內(nèi)、額竇易受視野限制，不能徹底清除。

單純鼻內(nèi)鏡和鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合入路:復(fù)發(fā)率為13.5%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的17%[4]。原發(fā)于上頜竇，或上頜竇廣泛受累的不能徹底清除，需加柯陸切口，既彌補(bǔ)了單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)處理上頜竇病變的局限性又彌補(bǔ)單純柯陸術(shù)不能顧及的篩竇，蝶竇等，且無面部切口。術(shù)中切除鼻腔外側(cè)壁范圍要足夠大。

鼻側(cè)切復(fù)發(fā)率與國內(nèi)報(bào)道相近，這與中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院患者自然狀況有關(guān)。多數(shù)在外院手術(shù)，初次手術(shù)不徹底，來中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院時(shí)多病變范圍較廣泛。其優(yōu)點(diǎn):手術(shù)視野寬闊，可以清楚地觀察瘤體大小及侵及范圍，易于處理病變較廣泛的病例，缺點(diǎn):術(shù)中出血較多，裸眼分辨率低，而且遺留面部瘢痕，并發(fā)癥多。切除重點(diǎn)除了鼻腔鼻竇內(nèi)腫物，上頜竇內(nèi)側(cè)壁，篩竇，中甲和額竇外，尚可根據(jù)需要切除紙樣板。

綜上所述:①鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯陸進(jìn)路的手術(shù)復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)手術(shù)；②鼻內(nèi)鏡手術(shù)更好地保留鼻腔、鼻竇功能，避免了面部切口。基于上述兩點(diǎn)鼻內(nèi)鏡在本病治療方面具有明顯的優(yōu)勢。

總結(jié)NIP術(shù)式選擇:對于局限在鼻腔、篩竇、額隱窩、蝶竇、無骨質(zhì)破壞的病例可單行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。病變累及鼻腔外側(cè)壁侵及上頜竇可聯(lián)合柯陸手術(shù)。對于原發(fā)于額竇或病變范圍廣，同時(shí)累及多個(gè)鼻腔解剖結(jié)構(gòu)、多組鼻竇，或有骨質(zhì)破壞，或懷疑惡變者采用鼻側(cè)切開術(shù)或上頜骨截除術(shù)。

對于復(fù)發(fā)病例從表3中，初次手術(shù)與再次手術(shù)復(fù)發(fā)率對比，復(fù)發(fā)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)發(fā)率無明顯差別。復(fù)發(fā)病例并不是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的禁忌證，應(yīng)視具體情況而定，根據(jù)病變范圍選擇術(shù)式。

3.3 總結(jié)NIP手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)

①對于40～50男性單側(cè)息肉應(yīng)引起注意，必要時(shí)術(shù)中送冰凍；②術(shù)前常規(guī)行鼻竇CT檢查，明確鼻竇解剖結(jié)構(gòu)，腫物侵及范圍及骨質(zhì)破壞情況；③合理選擇手術(shù)適應(yīng)證是關(guān)鍵，術(shù)中病變處理要徹底；④術(shù)后定期沖洗，復(fù)查，清理痂皮，促進(jìn)鼻腔上皮化，發(fā)現(xiàn)可疑病變及時(shí)處理。

4 結(jié) 論

①合理選擇適應(yīng)證的前提下鼻內(nèi)鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。②復(fù)發(fā)病例不是鼻內(nèi)鏡手術(shù)禁忌，根據(jù)病變范圍選擇術(shù)式。③手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和水平，病變的范圍和程度，合理的術(shù)式選擇與復(fù)發(fā)有關(guān)。完全徹底切除腫物是成功的關(guān)鍵。

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