武問俊

(天津市靜?？h中醫(yī)醫(yī)院 CT室,301600)

肺隔離癥是支氣管肺組織發(fā)育異常所致,部分胚胎肺組織與正常支氣管肺組織隔離,由源于主動(dòng)脈的一支異常動(dòng)脈供血,且無肺功能的先天性支氣管肺發(fā)育異常[1],臨床較為少見,術(shù)前誤診率高,充分認(rèn)識(shí)本病,正確診斷是治療此病的關(guān)鍵,其診斷最主要是檢出體動(dòng)脈供血。MSCT及其強(qiáng)大的圖像后處理功能,能準(zhǔn)確、直觀地顯示PS的異常供血血管,明顯提高了診斷準(zhǔn)確率。本文對(duì)12例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且資料完整的肺隔離癥患者資料進(jìn)行回顧性分析,為臨床治療提供較全面的醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2003年1月～ 2010年1月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的肺隔離癥患者 12例,其中男 8例,女 4例,年齡 14歲～ 42歲,平均年齡 31歲。臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰者 9例,其中合并胸痛、胸悶者 2例,合并發(fā)熱者1例;無癥狀者3例,健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。所有病例均有胸片,并行 CT平掃、增強(qiáng)掃描及三維血管重建。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 MSCT掃描及后處理技術(shù)使用GE LightSpeed 16排螺旋 CT機(jī),掃描參數(shù)：層厚10mm,層間距10mm,自肺尖向下掃描全肺,重建間距 2.5mm,重建層厚 1.2mm;對(duì)比劑為優(yōu)維顯(300mg/ml)100ml,用高壓注射器以 3.5m l/s速率經(jīng)肘前靜脈注入,動(dòng)脈期于注藥 25s開始掃描,并將掃描資料傳送工作站(Advantage workstation 4.2),采用最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP)、多平面重建 (multiplanar reconstruction,MPR)、容積再現(xiàn) (volume rendering,VR)等進(jìn)行圖像重建。所得結(jié)果由2名資深醫(yī)師診斷處理。

2 結(jié)果

胸部 CT薄層增強(qiáng)掃描及最大密度投影、多平面重建、容積再現(xiàn)等多種后處理方法顯示病灶具有如下表現(xiàn)：(1)發(fā)病部位：12例病例均位于下葉,左下肺10例,右下肺2例;9例為肺葉內(nèi)型,3例為肺葉外型;(2)病灶形態(tài)：團(tuán)塊狀 7例、不規(guī)則 3例、片狀 2例;(3)內(nèi)部密度特點(diǎn)：囊實(shí)性 5例,密度不均勻,實(shí)性部分強(qiáng)化,其內(nèi)低密度無強(qiáng)化;實(shí)性 5例,不均勻明顯強(qiáng)化;囊性 2例各期無強(qiáng)化;(4)病灶周圍組織改變：1例合并鄰近肺氣腫,1例合并支擴(kuò);(5)異常動(dòng)脈血供：12例共顯示 12條異常體動(dòng)脈供血血管,10例來自胸主動(dòng)脈(圖1～圖3),2例來自腹主動(dòng)脈,均為單血供,血管直徑 3mm～ 11.6mm,3例可見引流靜脈。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖(1-3)：患者男,21歲,左下肺隔離癥,葉內(nèi)型,1.橫軸位示右下肺病灶可見供血?jiǎng)用};2.矢狀位MIP示供血?jiǎng)用}來自胸主動(dòng)脈;3.VR直觀顯示供血?jiǎng)用}與病灶及胸主動(dòng)脈的關(guān)系

圖(4-5)：患者女,30歲,左下肺肺隔離癥,葉內(nèi)型;左肺下葉后基底段可見一局灶腫塊,像肺實(shí)變,與胸膜相鄰,內(nèi)有空泡及點(diǎn)狀鈣化。主動(dòng)脈旁可見異常動(dòng)脈的橫斷面,沒有看見異常的引流靜脈。

3 討論

3.1 肺隔離癥的發(fā)生與病理 肺隔離癥是一種先天性發(fā)育異常,由于胚胎發(fā)育時(shí)期一部分肺組織和正常肺分離單獨(dú)發(fā)育與正常支氣管樹不相通,且無呼吸功能。根據(jù)隔離的肺與正常肺有無共同胸膜分為葉內(nèi)型和葉外型,葉內(nèi)型占75%[2],98%的病例位于下葉,大部分 (58%)發(fā)生在左側(cè)[3]。本研究 12例中,9例葉內(nèi)型,占 75%,所有病例均位于下葉,左側(cè)10例,占 83.3%。

肺隔離癥主要特點(diǎn)是病變組織有異常體動(dòng)脈供血,通常供血?jiǎng)用}來自胸主動(dòng)脈,有約20%的病例來自腹主動(dòng)脈的上段、髂動(dòng)脈或脾動(dòng)脈[4]。靜脈引流的不同是鑒別葉內(nèi)型與葉外型肺隔離癥的關(guān)鍵。葉內(nèi)型肺隔離癥異常的引流靜脈通常為下肺靜脈,95%經(jīng)同側(cè)肺靜脈引流至左心房,有5%的病例經(jīng)半奇靜脈-奇靜脈系統(tǒng)引流至肋間靜脈或上腔靜脈達(dá)右心房[5]。葉外型肺隔離癥異常的引流靜脈通常為體靜脈,變異很大。常見異常靜脈引流至奇靜脈、半奇靜脈或下腔靜脈,也有少見的引流至門靜脈或鎖骨下靜脈[6]。辨認(rèn)異常引流靜脈不僅對(duì)于鑒別葉內(nèi)型和葉外型肺隔離癥很重要,并且對(duì)術(shù)前評(píng)價(jià)和制定手術(shù)計(jì)劃有重要作用。術(shù)前確認(rèn)異常引流靜脈能避免由于損傷未知的血管引起大量出血,還有助于手術(shù)范圍的確定,因?yàn)榇蟛糠秩~內(nèi)型肺隔離癥需要對(duì)累及肺行肺葉或肺段切除,而葉外型肺隔離癥不需切除正常的肺組織[7]。

3.2 肺隔離癥的臨床 臨床上,以青年病人為多,男女發(fā)病差異無顯著性。少數(shù)患者可無癥狀體征。多數(shù)患者因隔離肺囊性變并發(fā)生感染,而出現(xiàn)肺部感染的一系列癥狀,如咳嗽、咳痰、胸痛以及反復(fù)間斷發(fā)熱等,甚至可以痰中帶血。因此,當(dāng)臨床上出現(xiàn)下肺反復(fù)感染的病例,尤其是年輕患者,應(yīng)想到本病的可能。

3.3 肺隔離癥的影像學(xué)診斷 目前肺隔離癥的術(shù)前診斷主要靠影像學(xué)檢查。常規(guī)胸部X線檢查中,肺隔離癥多表現(xiàn)為反復(fù)肺部感染、下肺圓形軟組織塊、鄰近肺野密度降低,含氣囊腫、肺膿腫、膿胸、支氣管擴(kuò)張等,故胸部X線檢查對(duì)肺隔離癥診斷無明顯特異性,僅可提供診斷肺隔離癥的重要線索,以便進(jìn)一步檢查。

肺隔離癥主要 CT表現(xiàn)是肺部囊腫、結(jié)節(jié)或腫塊。病灶周圍可伴有局限性肺氣腫征,本組1例顯示有此征。CT增強(qiáng)掃描病灶呈不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見有增多、增粗、迂曲的血管影,或呈條狀、結(jié)節(jié)狀血管強(qiáng)化影,此征象對(duì)診斷本病具有重要意義,上述征象的出現(xiàn)不管臨床是否懷疑本病,應(yīng)加作三維血管重建。另有作者認(rèn)為薄層 CT縱隔窗顯示胸主動(dòng)脈旁圓形血管斷面影(圖 4、5),對(duì)診斷具有提示作用[8]。因此,橫斷CT所見是本病診斷的基礎(chǔ)。

單純 CT橫斷圖像缺乏展示三維的、多平面直觀圖像的能力,而此點(diǎn)對(duì)外科手術(shù)方案的制定非常重要,MSCT強(qiáng)大的后處理功能,可直觀而清楚地幫助臨床醫(yī)生了解這些解剖關(guān)系。

后處理技術(shù)的VR法是投影線通過容積數(shù)據(jù)對(duì)全部象素總合的影像顯示,該法能將每個(gè)層面容積資料中的所有體積元加以利用,特點(diǎn)是提供具有密度層次、三維空間關(guān)系的偽彩影像,能同時(shí)顯示表淺和深在結(jié)構(gòu)的影像。因此VR圖像立體感強(qiáng),空間關(guān)系較明確,對(duì)病變的空間定位和毗鄰關(guān)系顯示好,對(duì)動(dòng)脈血管尤其是較小動(dòng)脈血管的起源、數(shù)目、開口部位以及走行、分支能提供更準(zhǔn)確、更直觀的信息。也能顯示肺靜脈的引流情況,為外科手術(shù)前準(zhǔn)備提供準(zhǔn)確而有力的幫助,但其缺點(diǎn)是無法同時(shí)顯示肺本身的病變及血管與肺內(nèi)病變的關(guān)系。

MIP可以清晰顯示異常血管在病變內(nèi)部及周圍的走行、分布、分支和供血?jiǎng)用}、病變與引流靜脈三者之間的空間關(guān)系,但對(duì)很細(xì)小的血管顯示仍存在問題,這與造影技術(shù)、掃描及圖像的調(diào)節(jié)有關(guān)。MPR能夠達(dá)到實(shí)際意義上的各向同性成像獲得高分辨率圖像,并可根據(jù)解剖情況在冠狀面、矢狀面或任意平面獲得重建圖像,從而在多個(gè)平面從不同方向顯示病變。因此,多種重建方法結(jié)合起來應(yīng)用,更有利于提高診斷的準(zhǔn)確性。

Kang等[9]認(rèn)為 MSCT血管成像技術(shù)優(yōu)于肺動(dòng)脈造影及 MRI,是診斷肺隔離癥最佳的影像學(xué)檢查方法。因?yàn)榉蝿?dòng)脈造影為創(chuàng)傷性檢查,且不能同時(shí)顯示肺內(nèi)病灶的情況[10]。MRI及MRA作為無創(chuàng)性檢查方法,能很好地顯示肺隔離癥的供血管和引流靜脈,但成像時(shí)間長,對(duì)肺內(nèi)病灶的顯示不如 CT。

綜上所述,肺隔離癥主要的影像學(xué)表現(xiàn)是肺內(nèi)囊腫、結(jié)節(jié)或腫塊。MSCT增強(qiáng)病變區(qū)血管增多,增粗及圓形血管斷面影。后處理血管重建技術(shù)能更好地顯示異常血管的全貌和起源、行程,能幫助臨床醫(yī)生全面地了解病變供血、引流及周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,制定手術(shù)方案,避免術(shù)中損傷血管而產(chǎn)生大出血,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,應(yīng)作為肺隔離癥的首選檢查方法。

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