黃天舒 陳金春 虞如芬

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是婦科常見病，以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛和慢性盆腔疼痛為主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。異位內(nèi)膜與在位的內(nèi)膜一樣，對性激素的反應(yīng)相同，致異位子宮內(nèi)膜周期性出血[2]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是國際公認(rèn)療效較好的藥物，GnRH-a治療可繼續(xù)減輕及控制疼痛、抑制病灶發(fā)展、預(yù)防和減少復(fù)發(fā)[3]，但藥物副作用較大，從而影響患者治療的依從性。2006年12月～2007年12月，本院用溫腎化瘀止痛法治療子宮內(nèi)膜異位癥，療效顯著，并觀察其體內(nèi)性激素水平的變化，為中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥查找理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年6月～2008年6月隨機(jī)選取52例手術(shù)病理診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶或子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，年齡26～47歲，平均36.7歲；病程1～9年，平均5.1年。臨床表現(xiàn)為腰腹痛38例、痛經(jīng)40例、月經(jīng)失調(diào)36例、不孕9例、性交痛14例；其中腹膜型內(nèi)異癥6例(占11.54%)，卵巢巧克力囊腫34例(占62.38%)，腹膜外型12例(占23.08%)，其中陰道直腸內(nèi)異癥例9例(占17.31%)，膀胱輸尿管內(nèi)異癥例1例(占1.92%)，腹壁內(nèi)異癥2例(占3.85%)。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中開腹術(shù)28例、宮腔鏡24例。

1.2 術(shù)后治療方法 溫腎化瘀止痛湯：鹿角片10g、炒九香蟲6g、桂枝6g、當(dāng)歸10g、川芎10g、三棱10g、丹參15g、制元胡10g、紅藤20g、赤芍15g。月經(jīng)期加紅豆衫10g(3d)；月經(jīng)量少，加益母草15g、紅花6g；月經(jīng)量多，加花蕊石15g、紅花6g；倦怠無力，加黃芪、黨參各30g；熱象較重，去桂枝加丹皮10g。水煎服，經(jīng)凈后7d服用至月經(jīng)第2天，為1個療程，連服3個療程。經(jīng)患者知情同意，選擇無服用溫腎化瘀止痛湯禁忌證者，于手術(shù)后用我院煎藥房統(tǒng)一煎藥器煎藥，1付/天，口服，3次/d，連續(xù)服用6個月。治療期間每2個月行B超檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度，必要時(如子宮內(nèi)膜厚度超過1cm)停藥，待月經(jīng)來潮后繼續(xù)用藥。

1.3 療效評定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床指導(dǎo)原則”、“中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床指導(dǎo)原則”[4]痛經(jīng)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:服藥后經(jīng)期腹痛及其它癥狀消失，積分為0，連續(xù)3個月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)。顯效:治療后積分降至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其他癥狀減輕，不服止痛藥能堅持工作。有效:治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服止痛藥能堅持工作。無效:腹痛及癥狀無改善。

1.4 觀察指標(biāo) 所有病例于分別于術(shù)后用藥前、用藥2、4、6個月及停藥后3、6個月采用熒光免疫法測定血清FSH、LH、E2、P水平，觀察治療前后患者體內(nèi)性激素的變化情況，同時觀察其療效，并評價用藥安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 借用SPSS13.0軟件，兩個或多個樣本率進(jìn)行方差檢驗；均數(shù)用x±s表示進(jìn)行配對資料t檢驗；P＜0.05兩者有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察 服藥2、4、6個月及停藥后3、6個月的有效分別為53.85%、80.77%、78.85%、75.00%、73.08%，見表1。服藥2個月分別與服藥4、6個月及停藥后3、6個月間比較均有顯著差異(P＜0.05)，服藥4、6個月及停藥后3、6個月間比較均無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 治療前后性激素水平的變化 見表2。服藥后E2和P水平明顯下降(P＜0.05)，而血清FSH、LH、FSH水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；停藥后E2和P水平3個月恢復(fù)用藥前水平。

2.3 溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥副作用 治療中1例患者出現(xiàn)GTP升高現(xiàn)象，加用保肝藥后恢復(fù)正常；胃腸道反應(yīng)2例，加用胃藥后消失。

3 討論

3.1 中醫(yī)和西醫(yī)對子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制探討 子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“石瘕生于胞中，……寒氣客于子門，……惡血當(dāng)瀉瀉，……月事不以時下”。腎藏精而寓元陽，為水火之臟，主生殖系胞脈，與婦女之月經(jīng)、胎孕關(guān)系甚為密切。《景岳全書·婦人規(guī)》云：經(jīng)行作痛，挾虛者多，挾實者少，故于經(jīng)前亦常有此癥，此以氣虛、滯無力流通而然。腎陽不足，運血乏力又易助體內(nèi)瘀血形成，而出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔結(jié)節(jié)等瘀血表現(xiàn)。由此可見，子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵和瘀血內(nèi)停關(guān)系密切，其中“瘀血”是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的關(guān)鍵，亦是痛經(jīng)發(fā)生的主要原因?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”。氣行則血行，氣滯則血凝，瘀血的產(chǎn)生及寒邪留滯與陽氣功能低下密切相關(guān)。瘀血持久留于體內(nèi)為邪實，日久必然損傷人體正氣，加重腎氣功能的失衡，最終形成一種因果相干，惡性循環(huán)的頑疾。西醫(yī)認(rèn)為內(nèi)異癥很可能和子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜增生過長一樣，也是一種與性激素有關(guān)的疾病。內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展和卵巢的生命周期相一致。月經(jīng)初潮前未見到此病，絕經(jīng)后，異位的內(nèi)膜將隨卵巢的萎縮、雌激素水平的下降而退化吸收。研究證實[5]，異位內(nèi)膜表達(dá)CD44明顯高于在位內(nèi)膜和正常人，認(rèn)為異位內(nèi)膜CD44的高表達(dá)增加了異位子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的游動性，導(dǎo)致異位病灶的廣泛播散。既往一直認(rèn)為，雌激素可以促進(jìn)內(nèi)異癥的生長，而孕激素則是內(nèi)異癥的抑制因素。CarrSE等[6]在治療子宮內(nèi)膜異位癥時，長期應(yīng)用GnRH-A，誘導(dǎo)體內(nèi)處于低雌激素狀態(tài)，在這組治療中如加用孕激素會使內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。目前有的婦科專家用抗孕激素制劑RU486來治療內(nèi)異癥就是應(yīng)用這一原理。

表1 溫腎化瘀止痛法治療子宮內(nèi)膜異位癥療效[例(%)]

表2 服藥前后患者激素水平變化(x±s)

3.2 溫腎活血止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥療效分析 溫腎活血止痛湯以溫腎益氣治其本，活血化瘀祛治其標(biāo)，服藥2、4、6個月及停藥后3、6個月的有效分別為53.85%、80.77%、78.85%、75.00%、73.08%，服藥2個月分別與服藥4、6個月及停藥后3、6個月間比較均有顯著性差異(P＜0.05)，服藥4、6個月、停藥后3、6個月間比較均無顯著性差異(P＞0.05)；方中鹿角片溫腎陽，炒九香蟲溫腎止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎行氣活血，丹參破血散血，鎮(zhèn)靜止痛，三棱破血逐瘀，制元胡行氣止痛，紅藤解毒散結(jié)，赤芍涼血活血，行瘀止痛，諸藥合用，共奏溫腎益氣、活血化瘀之效。對改善子宮內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)血腫包塊吸收和異位內(nèi)膜病灶周圍血液循環(huán)增加，抑制內(nèi)膜異常增生、分泌和出血，消散并吸收異位的內(nèi)膜，有較好作用。

3.3 溫腎活血止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥性激素水平的影響 我們用溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)服藥后E2和P水平明顯下降(P＜0.05)，而血清FSH、LH、FSH水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);停藥后E2和P水平3個月恢復(fù)用藥前水平?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實，鹿角含有睪酮、孕酮、垂體泌乳素、雌二醇四種甾體類生物激素[7]；鹿角與雌激素和孕激素對下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamrpituitary ovarian axis)有正反饋和負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用有關(guān)[8]，在下丘腦水平發(fā)揮雌激素拮抗效應(yīng)，導(dǎo)致下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone) 增加，使垂體分泌FSH增多、LH減少，刺激卵泡分泌E2增加、孕酮減少，或?qū)β殉伯a(chǎn)生直接刺激，使卵泡分泌E2增加，從而使E2的降低趨勢和孕酮的增加均減弱[9]。文獻(xiàn)報道[10]，桂枝茯苓能降低體內(nèi)雌、孕激素及平滑肌細(xì)胞受體含量。當(dāng)歸可通過調(diào)節(jié)雌激素受體或者GnRH受體表達(dá)或活性等環(huán)節(jié)使卵巢摘除小鼠行為學(xué)發(fā)生變化[11]。三棱具有抗血栓形成、節(jié)免疫功能、抗菌消炎、增加動脈血流量等作用，加味三棱丸能有效降低異位內(nèi)膜組織中黏附分子ICMA-1、CD44的蛋白表達(dá)，同時還能明顯抑制異位移植物的體積，改善的EMS組織病理形態(tài)[12]?？傊兴幹委熥訉m內(nèi)膜異位癥的機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全清楚。

3.4 溫腎活血止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥副作用 文獻(xiàn)報道[13]，服用性激素后患者會出現(xiàn)乳房變小、無月經(jīng)及性欲下降、情緒異常、全身骨頭酸痛、頭痛等癥狀為部分患者不愿意接受。本組用中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥，6個月僅1例患者出現(xiàn)GTP升高現(xiàn)象，加用保肝藥后恢復(fù)正常；胃腸道反應(yīng)2例，加用胃藥后消失，其副作用相對較小，值得臨床推廣。

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