胡煒，王李華，劉敏，林元秀，姜仁鴉，陸煒，徐建光

急性胰腺炎SIRS期的中醫(yī)治療

胡煒，王李華，劉敏，林元秀，姜仁鴉，陸煒，徐建光

目的：探討中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎SIRS期的臨床療效。方法：將64例病人半隨機(jī)分為治療組34例、對(duì)照組30例，均按常規(guī)治療，治療組加用清熱解毒、理氣活血攻下中藥。結(jié)果：治療組總有效率91.18%,對(duì)照組為80.0%,兩組療效差異有顯著意義(P<0.05)。結(jié)論：清熱解毒、理氣活血攻下法能改善癥狀體征,降低血尿淀粉酶水平,提高臨床療效。

重癥急性胰腺炎；SIRS期；中西醫(yī)結(jié)合

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflamatory response syndrome,SIRS)是造成重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）早期全身毛細(xì)血管滲漏綜合征(systematic capillary leak syndrome，SCLS)、多器官功能不全(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)等嚴(yán)重后果的中心環(huán)節(jié)，持續(xù)時(shí)間和程度與SAP的病情嚴(yán)重度和預(yù)后密切相關(guān)［1］。我院自2005年1月—2009年6月運(yùn)用清熱解毒、理氣活血攻下法治療SAP的SIRS期病人34例,現(xiàn)予分析總結(jié)。

1 臨床資料

本組共64例，按入院順序，半隨機(jī)分為兩組。治療組34例，男19例，女15例；年齡17～76歲，平均41.57歲。發(fā)病時(shí)間2～28 h，平均22 h。誘因：膽系疾病20例,暴飲暴食8例,高脂血癥3例，無(wú)明顯誘因3例。對(duì)照組30例，男17例，女13例；年齡19～75歲，平均42.5歲。發(fā)病時(shí)間2～29 h，平均21.4 h。誘因：膽系疾病17例,暴飲暴食7例,高脂血癥3例，無(wú)明顯誘因3例。均有上腹部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加重,上腹部壓痛明顯。12例發(fā)熱,最高39℃。治療組B超及CT、MRI檢查:胰腺體積明顯增大者10例,胰腺周圍有明顯滲出液者4例。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性增高18例，最高38.4×109/L,N91.5%。

均有淀粉酶增高,血糖升高3例，血鈣低于正常值2例。Ranson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥3項(xiàng)的4例。對(duì)照組胰腺體積明顯增大者9例,胰腺周圍有明顯滲出液者5例。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性增高11例，最高21.7×109/L，N93.1%。均有淀粉酶增高,血糖升高5例，血鈣低于正常5例。Ranson標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分≥3項(xiàng)的5例。重癥急性胰腺炎治療組4例，對(duì)照組5例。兩組患者年齡、性別、病程經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。

全部病例均符合AP及SIRS診斷。

2 方法

2.1 中藥治療⑴用布縫制成40 cm×22 cm大小的布袋2個(gè),每袋裝芒硝500 g,均勻平鋪于上腹部,每12 h更換1次,連續(xù)外敷7～10 d。⑵生大黃50 g研末，開(kāi)水沖泡至150 mL，分4～8次鼻飼，中間夾管15 min，連用3 d。⑶運(yùn)用清熱化濕、活血化瘀、通里攻下、理氣止痛的清胰合劑：柴胡10 g，郁金10 g，厚樸10 g，萊菔子15 g，枳實(shí)10 g，炒黃芩10 g，焦山梔10 g，胡黃連10 g，蒲公英30 g，生大黃15 g（后下），元明粉10 g（沖服），姜半夏10 g，丹參15 g，赤芍10 g，元胡10 g。水煎服,日1劑,早晚分4次，每次量50 mL，口服或經(jīng)胃管內(nèi)注入，夾管1～2 h，每日3～4次。⑷生大黃30 g，紅藤30 g，敗醬草20 g，赤芍10 g，蒲公英30 g，水煎取200 mL灌腸。在生大黃泡服后仍大便未解或服用湯劑后連用3 d。

2.2 常規(guī)治療⑴胰腺休息療法,如禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓；質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、生長(zhǎng)抑素。⑵抗休克、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡,保持血容量,必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；出血壞死型患者輸注白蛋白、鮮血及血漿代用品。⑶使用丹參注射液抑制血小板凝聚,降低血粘度,改善血液流變學(xué)及微循環(huán)。⑷預(yù)防性抗生素應(yīng)用,如喹諾酮類、甲硝唑等。⑸鎮(zhèn)靜、解痙、止痛，劇烈疼痛者可給予哌替啶50～100 mg。⑹預(yù)防霉菌感染。⑺營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)用全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑻持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)，在糾正循環(huán)障礙及休克后即使用，連續(xù)3 d以上，12～24 h更換濾器1次；血漿置換術(shù)，血脂清除，用于合并高脂血癥的SAP。⑼重癥急性膽源性胰腺炎的患者在72 h內(nèi)急診行ERCP。

治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥治療，對(duì)照組僅常規(guī)治療。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用采用Ridtit分析和t檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈:3 d內(nèi)癥狀、體征緩解,7 d之內(nèi)消失,血、尿淀粉酶恢復(fù)正常;顯效:7 d之內(nèi)癥狀、體征顯著好轉(zhuǎn),血、尿淀粉酶恢復(fù)正常;有效: 7 d之內(nèi)癥狀、體征減輕,血、尿淀粉酶有下降趨勢(shì);無(wú)效:7 d之內(nèi)癥狀未減輕或惡化,血、尿淀粉酶未降低或繼續(xù)加重中轉(zhuǎn)手術(shù)者或死亡者。

3.2 結(jié)果經(jīng)治療7～10 d，平均8.3 d，治療組有效率為91.18%,對(duì)照組為80.0%，Ridit分析，差異有顯著意義(u=2.110,P<0.05),見(jiàn)表1。相關(guān)指標(biāo)變化見(jiàn)表2。

表1 兩組AP患者治療后臨床療效比較

表2 急性胰腺炎患者主要指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間s，d)

表2 急性胰腺炎患者主要指標(biāo)恢復(fù)正常的時(shí)間s，d)

注:與對(duì)照組比較,△P<0.05

組別治療組對(duì)照組尿淀粉酶恢復(fù)正常5.51±1.00△7.04±1.00 n 34 30癥狀體征緩解3.52±1.00△5.03±2.00血淀粉酶恢復(fù)正常4.03±1.00△5.03±1.00

4 討論

雖然造成SAP全身嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的原因較為復(fù)雜，但若在早期積極有效阻斷SIRS的進(jìn)程，保護(hù)重要臟器的功能，則可提高SAP治愈率。中醫(yī)認(rèn)為，SAP以實(shí)熱或濕熱蘊(yùn)結(jié)，腑氣不通為主證，如正虛邪陷，則出現(xiàn)氣血逆亂之厥證；脾胃熱盛，化火則深入營(yíng)血，可致熱深厥深；胃火化熱，可迫血妄行。若熱水相結(jié)，則結(jié)胸里實(shí)；熱血相搏，瘀血腐膿或血結(jié)成塊；病久正傷，可兼有耗陰傷陽(yáng)之候。上述氣郁、血瘀、邪結(jié)、熱盛和厥逆等主要病理環(huán)節(jié)可相互兼雜或轉(zhuǎn)化，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的機(jī)能失調(diào)、梗阻、炎癥、血運(yùn)障礙及中毒性休克等變化的認(rèn)識(shí)基本一致。

SAP多為脾胃實(shí)熱癥，熱、結(jié)、瘀是本病的主要環(huán)節(jié)，故解毒、通里攻下、活血化瘀是該病的基本治則。中醫(yī)藥在急腹癥所致MODS的防治中取得了良好效果,應(yīng)用通里攻下法保護(hù)腸屏障、減少細(xì)菌和內(nèi)毒素移位,并能對(duì)重要生命器官起到保護(hù)作用,其確切的療效顯示了廣闊的前景。其中以大承氣湯為代表的下法具有蕩滌腸胃、攻實(shí)祛瘀、瀉熱逐邪的功效,在嚴(yán)重腹內(nèi)感染和MODS治療臨床和基礎(chǔ)研究中均取得了大量經(jīng)驗(yàn)［2］。陳德昌等［3］認(rèn)為，大黃可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大失血、感染、休克、心跳和呼吸驟停、中毒、低氧血癥、MODS和多器官功能衰竭等多種危重患者的SIRS病程，在未出現(xiàn)急性胃黏膜病變和腸麻痹、急性肝損傷、急性肺損傷之前應(yīng)用，有預(yù)防作用。我院采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療重癥急性胰腺炎SIRS期,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用運(yùn)用清熱解毒、理氣活血攻下法，明顯改善了癥狀體征,降低了血尿淀粉酶的水平,通過(guò)整體調(diào)節(jié)，提高了臨床療效。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療急性胰腺炎已取得了多種研究成果，我們要進(jìn)一步深入探討其作用機(jī)理，為中醫(yī)藥治療提供可靠的依據(jù)。

［1］陶京，王春友.重癥急性胰腺炎早期臨床救治的幾個(gè)重要方面[J].肝膽外科雜志.2005，13（1）：11.

［2］崔乃強(qiáng),趙琪,葛智慧，等.通里攻下法治療急腹癥所致MODS的臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1996，2(5)：315.

［3］陳德昌，景炳文，李紅江，等.大黃對(duì)危重癥患者系統(tǒng)炎癥反應(yīng)治療作用的臨床研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000,12（10）：584.

（收稿：2010-01-06修回：2010-06-08）

（責(zé)任編輯孔棣）

R657.5+1

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1007-6948(2010)05-0574-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2010.05.020

浙江省衢州市科委計(jì)劃項(xiàng)目（20071056）

浙江省衢州市人民醫(yī)院中醫(yī)科（衢州324000）