傅 強(qiáng)，崔乃強(qiáng)

重癥急性胰腺炎早期器官損害的特征及防治

傅 強(qiáng)1，崔乃強(qiáng)2

目的：回顧性分析2007—2009年我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）收治的病歷資料完整的58例重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)病例,總結(jié)早期器官功能損害的病變規(guī)律及防治經(jīng)驗(yàn)。方法：所有SAP病人均在我院SICU接受多學(xué)科協(xié)作中西醫(yī)結(jié)合綜合治療,患者入科后即給予相關(guān)監(jiān)測(cè)，按其MODS標(biāo)準(zhǔn)診斷程序，記錄入科后不同的時(shí)間段(1、3、7、10和14 d)里各器官功能障礙的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)SAP早期各器官功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果：本組58例中，胃腸道普遍受累（100%），消化道外累及器官損害發(fā)生率從高到低順序?yàn)椋悍?、心、代謝、腎、循環(huán)、肝、凝血、腦。嚴(yán)重并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征20例（34.48%），休克13例（22.41%），肝功損害11例（18.97%），消化道出血10例（17.24%），腎衰竭6例（15.51%），凝血功能異常6例（10.34%），胰腺腦病5例（8.62%），發(fā)生時(shí)間無明顯差異，全組病例14 d內(nèi)死亡8例，病死率13.79%，與死亡密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素為急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭和休克。結(jié)論：重癥急性胰腺炎早期MODS器官損害的特征為肺、心、代謝、腎、循環(huán)最常受累，其中與死亡密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素為急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭和休克，中西醫(yī)結(jié)合防治SAP所致多器官功能衰竭療效顯著。

重癥急性胰腺炎，多器官功能障礙綜合征，中西醫(yī)結(jié)合，防治

多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)時(shí)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是主要致死原因[1]。SAP伴MODS的治療已成為進(jìn)一步降低病死率的關(guān)鍵，而關(guān)于SAP早期器官功能損害的病變規(guī)律的臨床報(bào)道不多，本文擬通過對(duì)58例SAP患者的回顧性研究，總結(jié)SAP早期MODS器官損害的特征及防治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2007年6月—2009年12月我院外科重癥監(jiān)護(hù)病房（SICU）收治的病歷資料完整的58例重癥急性胰腺炎（SAP）并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)病例，所有患者按照急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(1996年第二次方案)[2]符合重癥急性胰腺炎診斷，均按照中國中西醫(yī)結(jié)合委員會(huì)普通外科專業(yè)委員會(huì)2007年發(fā)表的重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)（草案）[3]系統(tǒng)治療。

所有患者于入院后第1、3、7、10、14 d按照1995年廬山全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過的多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]涉及項(xiàng)目取血化驗(yàn)并進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，以患者入院14 d內(nèi)每個(gè)器官系統(tǒng)出現(xiàn)最高評(píng)分計(jì)算發(fā)生率并記錄發(fā)生時(shí)間。

2 結(jié)果

本組58例中，男34例，女24例,年齡28～88歲,平均（54.73±14.25）歲。入院24 h內(nèi)Ranson評(píng)分：3～8分,平均(5.6±2.1）分，APACHEII評(píng)分：9～30分,平均（16.18±5.23）分。胃腸道普遍受累（100%），出現(xiàn)腹脹腸鳴音減弱或消失等癥狀，若將消化道癥狀歸為SAP自身表現(xiàn)，則消化道外累及器官發(fā)生率從高到低順序?yàn)椋悍?、心、代謝、腎、循環(huán)、肝、凝血、腦，見表1、表2。

嚴(yán)重并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）20例（34.48%），休克13例（22.41%），肝功損害11例（18.97%），消化道出血10例（17.24%），腎衰竭6例（15.51%），凝血功能異常6例（10.34%），胰腺腦病5例（8.62%），發(fā)生時(shí)間無顯著差異，多集中于前7 d以內(nèi)，ARDS、休克、肝腎功能衰竭發(fā)生較早，消化道出血、凝血功能異常、胰腺腦病發(fā)生時(shí)間較晚，見表3。

表1 重癥急性胰腺炎早期不同程度器官功能損害發(fā)生率觀察表（n=58）

表2 重癥急性胰腺炎早期MODS受累器官損害發(fā)生率觀察表（n=58）

表3 重癥急性胰腺炎早期嚴(yán)重器官功能衰竭的發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間觀察表（n=58）

全組病例14 d內(nèi)死亡8例，病死率13.79%，死亡主要原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?，與死亡密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素為急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭和休克，見表4。

表4 影響SAP早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)分析

3 討論

SAP占急性胰腺炎總體病例的20%～30%，發(fā)病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高。早期常合并SIRS和MODS，絕大部分SAP的死亡與多器官、系統(tǒng)衰竭密切相關(guān)[5]，有資料顯示50%的SAP患者因多器官、系統(tǒng)衰竭死亡于入院2周之內(nèi)[6]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)識(shí)到SAP早期器官衰竭的發(fā)生與細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)引發(fā)的瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)密切相關(guān)，對(duì)于此類患者，強(qiáng)有力的監(jiān)護(hù)、臟器支持治療和必要時(shí)予以手術(shù)處理使其度過急性反應(yīng)期，有助于提高SAP的生存率[7]。

孔雷等[8]研究發(fā)現(xiàn)，SAP器官衰竭發(fā)生率約為72%～90.3%，其中單器官衰竭發(fā)生率約為24.7%～37%，多器官衰竭發(fā)生率約為35%～65.6%，肺臟衰竭最為常見，其次為心血管系統(tǒng)、肝臟和腎臟。本研究發(fā)現(xiàn)，在單個(gè)器官、系統(tǒng)損害發(fā)生率方面，除胃腸道普遍受累外，最常見的受累器官是肺臟，其次為心臟、代謝、腎、循環(huán)和肝臟，較少見的受累器官為血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)。

本研究58例SAP患者中，嚴(yán)重并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）20例（34.48%），休克13例（22.41%），肝功損害11例（18.97%），消化道出血10例（17.24%），腎衰竭6例（15.51%），凝血功能異常6例（10.34%），胰腺腦病5例（8.62%），發(fā)生時(shí)間無顯著差異，且多集中于入院前7 d以內(nèi)，ARDS、休克、肝腎功能衰竭發(fā)生較早，消化道出血、凝血功能異常、胰腺腦病發(fā)生時(shí)間較晚。SAP中與死亡密切相關(guān)的危險(xiǎn)因素為急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭和休克。

SAP所致的呼吸功能損害發(fā)生率比較高且為與死亡相關(guān)的獨(dú)立高危險(xiǎn)因素，趙世峰等[9]報(bào)道，SAP合并ARDS的比例為61.90%，近50%的患者出現(xiàn)肺部X線胸片檢查的異常，接受機(jī)械通氣的時(shí)間為13～172.5 h，死亡率為30%。急性呼吸功能損害包括急性肺損傷(ALI)和ARDS，通常是SAP全身反應(yīng)的始動(dòng)環(huán)節(jié)，應(yīng)密切關(guān)注患者動(dòng)脈血?dú)夂托胤尾康挠跋駥W(xué)變化，以期早期識(shí)別并發(fā)ARDS的危險(xiǎn)。對(duì)于ARDS患者盡早實(shí)行保護(hù)性通氣策略的機(jī)械通氣，有可能提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低死亡率[10]。

腎臟是SAP最常受累的胰外器官之一，文獻(xiàn)報(bào)道[11]并發(fā)急性腎損害（AKI）高達(dá)53.9%，而急性腎功能衰竭(ARF)發(fā)生率為23%，病死率高達(dá)50%，是SAP獨(dú)立的死亡危險(xiǎn)因素。近年的研究表明，SAP腎損害與SAP時(shí)大量產(chǎn)生的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)等引起組織損傷和微循環(huán)障礙有關(guān)。此外，血容量不足造成腎缺血及胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物等腎毒性物質(zhì)，加重了腎臟的機(jī)能障礙。同時(shí)由于急性胰腺炎時(shí)嚴(yán)重感染及血液高凝狀態(tài)，可使腎小管受損，導(dǎo)致腎功能衰竭[12]。

胃腸道是SAP最常受累器官，其損傷后所發(fā)生腸屏障功能障礙(intestine barrier functional disturbance，IBFD)引發(fā)的細(xì)菌易位（bacterial translocation，BT）又是SAP并發(fā)感染、甚至形成腹腔膿腫，誘發(fā)和加重SIRS及MODS，且死亡率居高不下的癥結(jié)所在[13]。本研究發(fā)現(xiàn)SAP時(shí)胃腸功能普遍受累，嚴(yán)重衰竭以至消化道出血的發(fā)生率為17.24%，在研究SAP所致MODS時(shí)，常將SAP時(shí)出現(xiàn)腹脹腸鳴音減弱或消失等消化道功能損害癥狀視為SAP固有表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制可能與SAP時(shí)炎癥反應(yīng)、微循環(huán)障礙、腹內(nèi)高壓、腸動(dòng)力障礙和腸道局部及全身的免疫力下降等因素有關(guān)[14]，對(duì)恢復(fù)腸道功能目前尚無理想的西藥[15]，中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)認(rèn)為中藥對(duì)腸屏障功能的作用比較廣泛，是多層次多靶點(diǎn)的綜合作用[16]，現(xiàn)代中西醫(yī)的研究顯示復(fù)方中藥對(duì)腸屏障功能的作用機(jī)制主要與其調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力、改善微循環(huán)、抑制腸道BT、減輕腸黏膜炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)黏膜修復(fù)、增強(qiáng)腸道局部免疫力等因素有關(guān)[17]。

多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道SAP病死率高達(dá)40%，劉寶等[18]報(bào)道，SAP早期72 h內(nèi)出現(xiàn)MODS的患者病死率高達(dá)30%～60%。Carnovle等[19]報(bào)道，SAP伴MODS的發(fā)病率和病死率分別為41%和37%，其中SAP伴MODS衰竭前期和衰竭期的病死率分別為23%和60%。自上世紀(jì)90年代開始我們通過系統(tǒng)研究SAP病機(jī)病理，根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證、病因病機(jī)辨證，將SAP的臨床病期分為三期：初期(結(jié)胸里實(shí)期、全身炎性反應(yīng)期)、進(jìn)展期(熱毒熾盛期、全身感染期)和恢復(fù)期(邪去正虛期)，根據(jù)每期病理變化的不同，分別采用通里攻下、活血化瘀、清熱解毒、益氣救陰、健脾和胃等治則，再適時(shí)配合手術(shù)治療，使SAP的病死率降低到10.7%～16.6%，由此形成重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)[20]，本研究診治措施嚴(yán)格遵循此診療常規(guī)進(jìn)行，全組病例14 d內(nèi)死亡8例，病死率13.79%，體現(xiàn)出中西醫(yī)結(jié)合治療SAP的優(yōu)勢(shì)。

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（收稿：2009-10-08）

（責(zé)任編輯 瞿 全 崔乃強(qiáng)）

Characteristics and Treatment of Organ Impairment in Early Stage of Severe Acute Pancreatitis

Fu Qiang,Cui Naiqiang. Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To summarize the pattern of pathological changes and experience of prevention and treatment in early organ function impairment of severe acute pancreatitis(SAP). Methods The case data of 58 patients with Sap complicated with multiple organ dysfunction syndrome(MODS)admitted to the surgical in?tensive care uniot(SICU)were retrospectively analyzed.All patients with SAP

integrated Chinese and Western medicine treatment of multi-disciplinary collaboration.After enrollment,the patients were given moni?toring immediately.Based on the diagnostic procedures in accordance with MODS standard,the incidence of or?gan dysfunction at different time periods(1,3,7,10 and 14 days)were recorded and the incidence of organ dys?function in the early stage of SAP were recorded and analyzed. Results In all the 58 cases,gastrointestinal tract was all involved in(100%),and from high to low order,the incidence of extra-gastrointestinal tract organ impairment was that of the lung,heart,metabolism,kidney,circulation,liver,coagulation,and brain.Severe com?plications included acute respiratory distress syndrome in 20 cases(34.48%),shock in 13 cases(22.41%),liver damage in 11 cases(18.97%),gastrointestinal bleeding in 10 cases(17.24%),renal failure in 6 cases(15.51%), coagulation disorder in 6 cases(10.34%),and pancreatic encephalopathy in 5 cases(8.62%).There was no signif?icant difference among the time of occurrence.In the whole group,8 cases died within 14 days,and the mortali?ty was 13.79%.Death had a close relation with acute respiratory distress syndrome,acute renal failure and shock.Conclusion The organ impairment in the early stage of SAP characterized as that of the lung,heart,me?tabolism,kidney and circulation.The prevention and treatment of multiple organ failure caused by SAP with inte?grated Chinese and Western medicine would be satisfactory effective.

severe acute pancreatitis(SAP),mul?tiple organ dysfunction syndrome,integrated Chinese and Western medicine,prevention and treatment

R657.5+1;R631

A

1007-6948(2010)02-0151-04

國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2006BAI04A15)

天津市南開醫(yī)院1.外科重癥監(jiān)護(hù)病房；2.膽胰疾病診療中心(天津300100)