趙洪洲，王志彬，王洪金，劉寶昆，劉麗民，庫華義

跟后石膏托夾板固定治療踝關節(jié)骨折脫位

趙洪洲1，王志彬2，王洪金1，劉寶昆1，劉麗民1，庫華義3

目的：探討踝關節(jié)骨折脫位經(jīng)手法復位、跟后石膏托夾板固定的治療效果。方法：對156例踝關節(jié)骨折患者均采用手法復位、跟后石膏托夾板外固定，旋后—內(nèi)收型固定于外旋-外翻-背伸位，垂直壓縮固定于中立位，其他均固定于內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位，固定時間42～56 d，平均48 d。結(jié)果：隨訪6～12月，82例功能正常無不適感；66例行走時踝部不適，小腿酸脹感；5例行走時踝部疼痛；3例手法復位失敗行切開復位內(nèi)固定。結(jié)論：完好的復位、跟后石膏托夾板固定，較單純石膏或單純夾板等外固定治療踝關節(jié)骨折脫位可靠。可使大多數(shù)踝關節(jié)骨折脫位患者恢復踝關節(jié)的正常功能。

踝關節(jié)；骨折脫位；手法復位；跟后石膏托夾板

踝關節(jié)骨折脫位是一種常見的關節(jié)內(nèi)復合創(chuàng)傷，分類方法很多，治療方法不一。自1990年以來，我們根據(jù)Lauge-Hansen分型，采用手法復位、跟后石膏托夾板外固定治療，取得良好的效果。

1 臨床資料

本組共156例，男92例，女64例。年齡14～72歲，平均32.6歲。傷后就診時間1 h～4 d，平均8 h。左踝72例，右踝84例。其中單純內(nèi)踝骨折9例，單純外踝骨折28例，雙踝骨折63例，三踝骨折56例，合并脛距關節(jié)脫位121例。Lauge-Hansen分型[1]詳見表1。

2 治療方法

旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型均按外踝-內(nèi)踝-后踝-下脛腓聯(lián)合的順序進行手法復位。患者仰臥,屈膝90°以使小腿三頭肌放松。兩助手分別握持大腿腘部與足部，按骨折畸形方向順勢牽引（牽引力量不能過大，以免加重損傷）。牽引足部的助手將足內(nèi)旋，矯正外旋畸形。術者雙手拇指置于外踝骨折遠端，其余四指環(huán)抱骨折近端，在推遠端向脛側(cè)，拉近端向腓側(cè)的同時，助手內(nèi)翻背伸踝關節(jié)，糾正外踝及距骨的移位。維持內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位。術者以拇指向后下方推擠內(nèi)踝使其復位，然后以雙手拇指頂住后踝骨折遠端，四指環(huán)抱骨折近端，雙拇指向遠推擠，同時向下拉骨折近端使后踝復位。最后以雙手大魚際部環(huán)抱下脛腓聯(lián)合部用力扣合，以使下脛腓聯(lián)合復位。兩助手維持足與踝的內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位準備固定。旋后—內(nèi)收型按內(nèi)踝-外踝的順序進行手法復位。

表1 156例踝關節(jié)骨折脫位分型分度表(例)

旋后—外旋型、旋前—外展型、旋前—外旋型固定于內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位，后側(cè)以寬7.5 cm的石膏繃帶從膝下8 cm至超足趾1 cm做石膏托，脛前側(cè)為達踝關節(jié)平面兩直板，內(nèi)外側(cè)為具有內(nèi)翻弧度的內(nèi)翻夾板，并在下脛腓內(nèi)外側(cè)各加一大小相等的塔形墊。旋前-內(nèi)收型固定于外旋-外翻-背伸位。垂直-壓縮型固定于中立位。根據(jù)骨折愈合情況，固定5～6周改中立位夾板，下地鍛煉1～2周。

3 治療效果

運用Mazur等制定的踝關節(jié)癥狀與功能評分標準：優(yōu)＞92分，踝關節(jié)無腫脹，步態(tài)正常，活動自如；良87～92分，踝關節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達正常3/4；可65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)；差＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關節(jié)腫脹。

本組156例，夾板固定42～56 d，平均48 d。經(jīng)6～12個月的隨訪，按上述標準評定，優(yōu)82例，良54例，可12例，差5例，3例手法復位失敗。優(yōu)良率87.2%。差的5例旋前—外型IV度3例，旋后—外旋型IV度2例。手法復位失敗IV度3例中旋后—外旋型1例，嚴重的垂直壓縮型2例。差與失敗的8例中后踝骨折塊超過踝關節(jié)面1/3的6例，改行切開復位內(nèi)固定治療。

4 討論

我們認為，Lauge-Hansen分型能準確指導非直接暴力的踝關節(jié)骨折脫位。注重損傷足的位置和損傷暴力方向，重視關節(jié)韌帶的損傷，將骨折與韌帶損傷等同認識，從而全面認識損傷的發(fā)生與發(fā)展過程。踝關節(jié)損傷中旋后一外旋型最常見，且易與旋前—外旋型混淆。應嚴格區(qū)分骨折類型，否則易造成手法復位的失敗。注意在踝關節(jié)側(cè)位片上腓骨骨折線旋后—外旋型由前下至后上，而旋前—外旋型由前上至后下[2]。

踝關節(jié)由脛腓骨遠端與距骨組成，屬于屈戍關節(jié)，關節(jié)結(jié)合緊密，以屈伸為主要活動方向，以負重為主要功能。踝關節(jié)的穩(wěn)定性依賴于：(1)腓骨的正常長度及在脛骨腓切跡中的精確位置以及外側(cè)復合體的完整；(2)下脛腓聯(lián)合的完整；(3)踝關節(jié)內(nèi)側(cè)復合體的完整。

外踝的長度及對位是踝關節(jié)骨折脫位整復中最重要的一環(huán)。由于小腿骨間膜為斜形，當外踝骨折時迫使腓骨骨折遠端上移，根據(jù)損傷力學機制，幾乎所有外踝骨折都有不同程度短縮或旋轉(zhuǎn)移位，從而改變踝穴的完整性。外踝的任何殘余移位，均會引起距骨的移位。距骨外移1 mm，可使脛距關節(jié)的負重作用降低20%～40%，外移5 mm時可降低50%，最終導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎。旋前型骨折及旋后—外旋型，我們將其固定于內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位，在外踝骨折情況下，外側(cè)副韌帶一般未斷，外踝骨折遠端在外側(cè)副韌帶的牽拉下以脛骨為支點形成對外踝的牽引，在石膏托及夾板的共同作用下維持外踝的長度及對位的穩(wěn)定。

下脛腓關節(jié)分離，距骨向外移位，距骨受力面積減小，最終也發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。對于下脛腓分離可通過內(nèi)旋內(nèi)翻踝關節(jié)使之復位，并在下脛腓部兩側(cè)各加一大小相等塔形墊，內(nèi)旋-內(nèi)翻位固定更加穩(wěn)定。

三角韌帶防止距骨外展、外移、外旋。三角韌帶損傷由于其特殊的解剖結(jié)構，一般不采用手術修補，只要將距骨與腓骨解剖復位并牢固固定，恢復內(nèi)側(cè)關系，即可使三角韌帶愈合。我們采取內(nèi)旋-內(nèi)翻-背伸位固定，使三角韌帶松弛無張力不受牽拉，有利于三角韌帶的愈合及內(nèi)踝骨折的穩(wěn)定。由于跟后石膏托保證了踝關節(jié)的背伸位，使得較寬的距骨前部與踝穴咬合穩(wěn)定，同時推擠內(nèi)外踝，使內(nèi)外踝穩(wěn)定。且背伸位使踝關節(jié)囊緊張，牽拉后踝使后踝穩(wěn)定。

踝關節(jié)骨折脫位的治療方法多種多樣，其復位手法主要依據(jù)受傷機制、骨折移位情況以及踝關節(jié)的結(jié)構來確定，各種復位方法多可達到復位滿意。但手法復位后單純石膏或夾板固定多因固定不良致使骨折移位而使療效不佳。踝關節(jié)損傷不僅是骨結(jié)構的紊亂，也是韌帶和軟組織的復合損傷。手法復位后以跟后石膏托夾板固定，跟后石膏托將踝關節(jié)固定在內(nèi)（外）翻，背伸，將前足內(nèi)（外）旋位。夾板則可以固定外踝及下脛腓關節(jié)，從而克服了他們各自的缺陷，使復位后的骨折與脫位更穩(wěn)定，正好與Lauge-Hansen分型法損傷機制逆過程相吻合。但對以下骨折類型不宜手法復位外固定：(1)后踝骨折塊較大超過的骨折1/3的骨折；(2)下脛腓分離嚴重的旋前-外旋IV度骨折；(3)嚴重的垂直壓縮型骨折。

踝關節(jié)是人體負重最大關節(jié)，站立時全身重量均落在踝關節(jié)上，行走時的負荷約為體重的5倍。正常情況下踝關節(jié)在周圍肌肉韌帶的共同作用下保持著生物力學平衡，一旦一側(cè)韌帶、軟組織損傷，就會失去平衡。從生物力學的觀點來看，由于人直立行走，踝關節(jié)背伸功能中立位是人類特有的生理性體位。跟后石膏托及夾板外固定治療踝關節(jié)的生物力學規(guī)律，在于使用夾板固定踝關節(jié)的同時有機使用跟后石膏托，使患者踝關節(jié)保持其背伸功能位置。這種體位有利于踝關節(jié)處于穩(wěn)定的力學環(huán)境，且增強了骨折斷端復位后的軸向擠壓嵌插力，有效地預防了足下垂等并發(fā)癥。通過本法治療踝關節(jié)骨折脫位156例，作者認為跟后石膏托夾板固定較單純石膏托或單純夾板等外固定可靠，可使大多數(shù)踝關節(jié)骨折脫位患者恢復踝關節(jié)的正常功能。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002: 3-8.

[2]衛(wèi)四來.應用Lauge-Hansen分型法治療踝關節(jié)損傷232例體會[J].中醫(yī)正骨，2003，15（7）：51.

[3]馬萬里，劉賀國.踝關節(jié)骨折手術治療及評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（3）：297.

（收稿：2009-05-02 修回：2009-08-16）（責任編輯 韓 慧）

R683.42

A

1007-6948(2010)02-0239-03

1.天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（天津300211）

2.天津醫(yī)院骨科研究所

3.天津醫(yī)學高等專科學校