莫經(jīng)剛，周劍宇，譚 凱，潘學(xué)峰，卜建國，莊旭升，阮利斌，何 斌，楊曉平，黃 濤，金 沖

肝臟結(jié)節(jié)的診斷

莫經(jīng)剛1，周劍宇2，譚 凱3，潘學(xué)峰1，卜建國1，莊旭升1，阮利斌1，何 斌1，楊曉平1，黃 濤1，金 沖1

目的：探討肝臟結(jié)節(jié)的診斷方法。方法：41例患者中35例行超聲引導(dǎo)穿刺活檢，同時(shí)行微波毀損治療，6例行肝段切除手術(shù)。結(jié)果：41例中肝癌12例（5例為原發(fā)癌，7例為轉(zhuǎn)移癌），局灶性結(jié)節(jié)增生18例，肝細(xì)胞腺瘤3例，肝血管瘤4例，非典型性結(jié)節(jié)4例。結(jié)論：超聲引導(dǎo)穿刺活檢同時(shí)行微波毀損是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全、放心、準(zhǔn)確的診斷治療方法。

肝臟結(jié)節(jié)；穿刺活檢；微波

肝臟結(jié)節(jié)性病灶的性質(zhì)不同，治療方法也有本質(zhì)上的區(qū)別。盡管有眾多的現(xiàn)代影像檢查，但少數(shù)肝臟結(jié)節(jié)聲像圖表現(xiàn)不典型，尤其是小結(jié)節(jié)，漏診及誤診時(shí)有發(fā)生。本文收集我院2000年3月—2009年4月間41例的臨床、影像資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共41例,肝臟結(jié)節(jié)直徑均小于3 cm，B超、CT、MR不能明確性質(zhì)。男30例，女11例；年齡24～75歲，平均52歲。病程：1～15 d，平均7 d。均無不適主訴。

2 方法

35例經(jīng)B超引導(dǎo)下行腫塊穿刺活檢，同時(shí)行微波治療。選用美國產(chǎn)ATL ultra-9彩色多普勒超聲顯像儀，穿刺前查出凝血時(shí)間、肝功能、血小板，術(shù)前連續(xù)3 d肌注維生素K1。取仰臥位或左側(cè)臥位，穿刺活檢槍選用18G。在超聲顯像監(jiān)視下進(jìn)針達(dá)腫塊部位，推進(jìn)針芯，觸發(fā)板機(jī)后迅速退針，觀察針槽內(nèi)組織的顏色、質(zhì)地和長度，置于消毒濾紙片上，放入10%福爾馬林溶液固定。沿原針道置入微波天線至腫塊部位，外接微波50 W，6 min毀損病灶后退出天線。腹部腹帶加壓包扎并平臥休12 h，觀察生命體征變化及腹部情況。6例行手術(shù)治療，采用局部肝段切除。12例術(shù)后診斷小肝癌者，1個(gè)月后追加碘油介入治療1次。

3 結(jié)果

41例中術(shù)后病理報(bào)告肝癌12例，其中5例為原發(fā)癌，7例為轉(zhuǎn)移癌；局灶性結(jié)節(jié)樣增生（再生性結(jié)節(jié)）18例，肝細(xì)胞腺瘤3例，肝血管瘤4例，非典型性結(jié)節(jié)4例。肝內(nèi)病變直徑大小與病理類型情況見表1。

表1 各種肝內(nèi)占位性病變直徑大小與病理類型情況

4 討論

臨床上我們經(jīng)常會遇到一類肝內(nèi)結(jié)節(jié)性質(zhì)不能明確的患者，我們把這一類肝內(nèi)結(jié)節(jié)稱為疑難肝結(jié)節(jié)。對于肝內(nèi)占位性結(jié)節(jié)，其良惡性的診斷尤其重要，因?yàn)殛P(guān)系到日后的治療方法及愈后。目前結(jié)節(jié)的分類是按國際肝病工作組于1995年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)前推薦使用的有關(guān)肝內(nèi)結(jié)節(jié)分類的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

肝硬變背景上發(fā)生的肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)可分為再生性病變（結(jié)節(jié)）（regeneative nodule，RN）和非典型性病變（結(jié)節(jié)）（dysplastic nodule，DN）/新生性病變兩大類。前者可分為單腺泡再生結(jié)節(jié)、多腺泡再生結(jié)節(jié)、硬變結(jié)節(jié)、段或葉的增生及局灶性結(jié)節(jié)樣增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）。后者又可分為肝腺瘤、非典型性中心、非典型性結(jié)節(jié)及肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。根據(jù)細(xì)胞異性的程度，將DN分低度非典性結(jié)節(jié)（dysplastic nodule, low grade，LCDN）和高度非典型性結(jié)節(jié)（dyspaistic nodule,high grade，HCDN）。

肝癌的發(fā)生發(fā)展沿循RN、LCDN、HCDN、包含肝癌中心的DN到小肝癌、大肝癌逐步演進(jìn)過程[1]。但也有學(xué)者認(rèn)為[2]，DN的轉(zhuǎn)歸仍不明確，在對33個(gè)活檢證實(shí)為DN的CT隨訪中發(fā)現(xiàn)，46%的結(jié)節(jié)消失，42%處于靜止，僅有12%的結(jié)節(jié)進(jìn)展成肝癌。

肝癌演變過程的某些步驟中，特別是由RN向DN的轉(zhuǎn)化中，出現(xiàn)了新生的腫瘤血管。腫瘤新生血管的生成對肝臟結(jié)節(jié)性質(zhì)的轉(zhuǎn)化和肝癌的持續(xù)生長都起到了重要的作用。良性結(jié)節(jié)向惡性結(jié)節(jié)演進(jìn)過程中，當(dāng)惡性程度增加時(shí)，結(jié)節(jié)內(nèi)門脈供血趨于下降，同時(shí)因腫瘤新生血管生長，結(jié)節(jié)內(nèi)動脈供血出現(xiàn)先減少再增加的變化，從DN到HCC，門脈供血陽性的結(jié)節(jié)從68%下降到6%，動脈供血陽性的結(jié)節(jié)從4%上升到94%。異常動脈占總動脈的百分比也呈現(xiàn)逐步增加的趨勢，由LCDN的21%,HCDN的47%到HCC的94%［2］。因此，觀察肝結(jié)節(jié)的血流灌注特征還可指導(dǎo)預(yù)后。多種影像學(xué)檢查手段可以顯示或反映腫瘤新生血管生成現(xiàn)象，成為影像學(xué)上早期發(fā)現(xiàn)和判斷病變性質(zhì)以及評估療效的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

肝癌的療效明顯與腫瘤大小有關(guān)。提高肝內(nèi)占位性病變的確診率，其最終目的是提高早期肝癌的確診率，繼而提高治療效果及存活率。本組大部分的病例腫塊直徑在1～2 cm之間，在這個(gè)直徑范圍內(nèi)及時(shí)進(jìn)行診斷治療，預(yù)后較好。

對于較大的占位性病變?nèi)缒[瘤、膿腫、血管瘤等，因其影像學(xué)上有特征性表現(xiàn)，較容易作出診斷及鑒別診斷。但如果病灶直徑小于2 cm，影像學(xué)上則不再具有特征性表現(xiàn)，這些病變很難與肝內(nèi)再生結(jié)節(jié)相區(qū)別，病灶直徑越小則越難區(qū)別為何種性質(zhì)病變。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，組織學(xué)檢查優(yōu)于細(xì)胞學(xué)。組織學(xué)檢查主要是提高了非腫瘤性病變的確診率。在高分辨率B超引導(dǎo)下進(jìn)行肝穿刺，能清楚地看到整個(gè)穿刺過程及穿刺針尖，且操作方便靈活，即使很小的病變亦能準(zhǔn)確地穿刺活檢。

在本組病例中，我們進(jìn)行肝結(jié)節(jié)活檢后同時(shí)進(jìn)行肝結(jié)節(jié)微波毀損，既提高療效，消滅病灶，消除患者顧慮，又減少并發(fā)癥（如針道出血等）發(fā)生。目前認(rèn)為，在小肝癌范圍內(nèi)，微波毀損治療與手術(shù)治療的療效是一樣的，而且微波毀損損傷小，恢復(fù)快，費(fèi)用低。

[1]Hussain SM.Zondervan PE.Lfzemans NM,et al.Benign versus malignant hepatic nodules:MR imaging findings with pathologic correlation[J].Radiographics,2002,22(5):1023.

[2]Lim JH.Choi BI.Dysplastic nodules in liver cirrhosis[J].Abdom Imaging,2002,27(2):117.

（收稿：2009-07-10修回：2009-11-12）

（責(zé)任編輯 孔 棣）

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