苗 彬，崔乃強(qiáng)，趙二鵬，馬 濤，趙 光，王 心

論著

重癥急性胰腺炎自然病程與中醫(yī)辨證

苗 彬，崔乃強(qiáng)，趙二鵬，馬 濤，趙 光，王 心

目的：通過(guò)六經(jīng)辨證研究重癥急性胰腺炎的自然病程演進(jìn)中的臨床特征、臟器功能障礙特點(diǎn)、死亡相關(guān)因素以及證候傳變規(guī)律。方法：對(duì)346例患者按照入院時(shí)、1、3、5、7、14、28 d共7個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別記錄APACHEII評(píng)分、各臟器功能狀態(tài)，死亡相關(guān)因素,中醫(yī)四診。結(jié)果：重癥急性胰腺炎自然病程中APACHEII評(píng)分呈雙峰型分布；臟器衰竭最多受累器官為呼吸、外周循環(huán)、腎和胃腸道。初期中醫(yī)辨證以少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為主，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證，進(jìn)展期多為毒熱熾盛，熱結(jié)腑實(shí)，恢復(fù)期多見(jiàn)氣陰兩傷。結(jié)論：重癥急性胰腺炎自然病程分為初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期，腸麻痹持續(xù)時(shí)間是影響SAP自然病程的重要因素。

重癥急性胰腺炎；自然病程；腸麻痹，中醫(yī)辨證；臟器衰竭

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種特殊類型的外科急腹癥,中醫(yī)稱之為“脾心痛”。病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，可累及多臟器，病程漫長(zhǎng)，病死率高[1]。自上世紀(jì)50年代以來(lái)，我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合工作者經(jīng)過(guò)幾十年的努力，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)SAP的治療已經(jīng)形成了較為完整理論體系和日趨成熟的治療方案，并在臨床應(yīng)用中取得了滿意的療效[2-3]。本文回顧分析我院1999年1月—2008年12月收治的346例患者的資料,觀察其自然病程演進(jìn)以及中醫(yī)證候傳變規(guī)律。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組346例，男160例，女186例。年齡（53.6±21）(16～91)歲。發(fā)病原因?yàn)?，膽源?53例(44.22%)，酒精性71例(20.52%)，高脂血癥67例(19.36%)，ERCP后8例(2.31%)，其他47例(13.58%)。發(fā)病時(shí)間距入院時(shí)間均短于72 h，符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 膽源性胰腺炎[5]：腹部B超和CT發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列中的兩項(xiàng)不正常者：ALP＞125 U/L，ALT＞75 U/L，TBIL＞2.3 mg/dL。

酒精性胰腺炎：發(fā)病前48 h內(nèi)有明確飲酒史，且無(wú)其他誘發(fā)因素。高脂血癥性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在SAP診斷的基礎(chǔ)上，甘油三酯≥11.13 mmol/L。

胰腺感染[6]：(1)腹痛或壓痛、反跳痛、肌緊張或腸鳴音消失。(2)符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)診斷標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。(3)CT診斷腹腔內(nèi)或胰周病灶區(qū)域出現(xiàn)氣泡。（4）胰腺壞死組織、腹腔膿液等病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。符合3項(xiàng)以上為胰腺感染。

1.3 治療方法 常規(guī)治療：吸氧、禁食、胃腸減壓、抑酸抑酶、鎮(zhèn)痛、液體復(fù)蘇等，密切監(jiān)測(cè)肺、腎、肝等臟器功能變化。當(dāng)合并有器官功能不全或衰竭時(shí)，在ICU中進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療。適時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣和血液凈化治療[7]。

中藥治療：根據(jù)證型，初期采用通里攻下、活血化瘀中藥。采用“清胰陷胸湯”加減(大黃、芒硝、甘遂、柴胡、黃芩、木香、胡連、川楝、元胡)，2～4劑/d，每劑兩煎，給予口服或胃管注入及保留灌腸。進(jìn)展期采用清熱解毒、活血化瘀治療的同時(shí)，注重攻補(bǔ)兼施，采用“清胰承氣湯”加減(柴胡、黃芩、木香、川楝、元胡、枳實(shí)、厚樸、大黃)，2劑/d，早晚分服?；謴?fù)期重用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、健脾和胃[8]。

手術(shù)治療：根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)可將其分為初期手術(shù)(包括急癥手術(shù)和早期手術(shù))、進(jìn)展期手術(shù)和恢復(fù)期手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 在重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行多種指標(biāo)測(cè)定，進(jìn)行胸部X線、B超及CT檢查，檢測(cè)呼吸功能、心功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖等。

癥狀和體征的動(dòng)態(tài)觀察：觀察腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音等腹部情況和體溫、血壓、脈搏、呼吸、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）等指標(biāo)。檢測(cè)膀胱內(nèi)壓法檢測(cè)腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）。

各項(xiàng)生化指標(biāo)：記錄患者入院時(shí),入院后1、3、5、7、14、28 d的血常規(guī)、血尿淀粉酶、血?dú)夥治?、肝腎功能、空腹血糖、血鈣、血C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）血脂全項(xiàng)等生化指標(biāo)。臟器的功能狀態(tài)以Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[9]?；颊呷朐簳r(shí),入院后1、3、5、7、14、28 d時(shí)分別進(jìn)行APACHE－Ⅱ[10]評(píng)分，評(píng)價(jià)臟器功能狀態(tài)。

中醫(yī)證候觀察指標(biāo)：包括望診、問(wèn)診、查體，并以舌像儀、脈象儀記錄舌像脈象。最后綜合進(jìn)行辨證分型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 根據(jù)病例觀察表所得資料結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，雙對(duì)比數(shù)據(jù)錄入，并進(jìn)行邏輯核查。應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 病程分期 在本組346例患者中，87例出現(xiàn)繼發(fā)胰腺感染。發(fā)病3～7 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染1例，7～14 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染22例，14～21 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染44例，21～28 d發(fā)現(xiàn)胰腺感染15例，28 d以后發(fā)現(xiàn)胰腺感染5例。

自然病程可以分為初期、進(jìn)展期、恢復(fù)期三期。第一期（初期、急性反應(yīng)期、氣血郁閉期，結(jié)胸里實(shí)期）：自發(fā)病至10 d左右。臨床上?？沙霈F(xiàn)休克、成人呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）、急性胃腸功能衰竭、急性腎功能衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、胰性腦病等并發(fā)癥。中醫(yī)辨證以少陽(yáng)陽(yáng)明合病或陽(yáng)明腑實(shí)證為主，嚴(yán)重者則表現(xiàn)為結(jié)胸里實(shí)證，少陽(yáng)陽(yáng)明合證：少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)明胃腸結(jié)熱，少陽(yáng)與陽(yáng)明同病，出現(xiàn)以往來(lái)寒熱，胃脘疼痛，嘔吐不止為主癥的癥候。本證多為少陽(yáng)病不解，邪熱內(nèi)傳陽(yáng)明而成。主證：往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘔吐不止，胃脘拘急疼痛，郁郁而煩，便秘，或熱結(jié)旁流。次證：發(fā)熱，口苦，眼干，目眩，黃疸，潮熱。苔黃而干，脈弦有力。陽(yáng)明腑實(shí)證：邪熱內(nèi)傳陽(yáng)明之腑，化燥傷津，燥實(shí)內(nèi)結(jié)，以致腑氣壅滯不同，而見(jiàn)痞，滿，燥，實(shí)，堅(jiān)，成陽(yáng)明腑實(shí)證。主證：潮熱，譫語(yǔ)，腹?jié)M痛拒按，煩躁，手足戢然汗出，大便硬。次證：或見(jiàn)腹脹滿，大便秘結(jié)，或見(jiàn)心下急痛，煩悶欲吐，大便難。舌脈：舌苔黃燥，脈沉實(shí)有力。

第二期（進(jìn)展期、全身感染期、熱毒熾盛期）：發(fā)病后10 d左右開(kāi)始，2～3周最明顯，可持續(xù)1～2個(gè)月左右。以胰腺、胰周或相關(guān)部位感染所致的全身性細(xì)菌感染、深部真菌感染或二重感染為其主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)辨證多為毒熱熾盛，氣營(yíng)同病，氣血同病、熱結(jié)腑實(shí)。毒熱熾盛系指溫?zé)嵋叨局皟?nèi)侵臟腑，外竄經(jīng)絡(luò)，氣血兩燔，出現(xiàn)以高熱，腫痛，譫狂，厥逆為主癥的癥候。毒火燔于十二經(jīng)，陰陽(yáng)表里，內(nèi)外上下皆為其所據(jù)，而發(fā)為本證。主證：高熱，腫痛，狂躁譫妄，四肢厥逆。次證：汗出，口干，大渴，兩目昏譫，骨節(jié)煩疼，腰如被杖，吐衄，發(fā)斑，項(xiàng)強(qiáng)口噤。舌脈：舌絳甚則舌腫，干黑無(wú)苔，或焦黑起刺?；蚶锾ζ鸢?，脈浮大而數(shù)，或沉數(shù)，或沉，或亂。

第三期（恢復(fù)期、邪去正傷期）：發(fā)生于感染控制以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時(shí)伴有消化道瘺。中醫(yī)辨證多見(jiàn)氣陰兩傷。疾病后期，病邪雖去，然正氣已傷，臟腑功能衰退，元?dú)獠蛔?，真陰已傷，出現(xiàn)的以呼吸氣短，神疲乏力口干咽痛，午后潮熱，五心煩熱為主癥的癥候。主證：呼吸氣短，神疲乏力，少氣懶言自汗，納呆便溏，口干咽痛，五心煩熱，午后潮熱，顴紅，低熱盜汗。次證：干咳少痰，咳嗆咯血，上氣喘促，脘痛灼熱，頭暈?zāi)垦?，心悸肢腫，腰酸耳鳴。舌脈：舌紅，苔少而數(shù)，或有裂紋，脈虛細(xì)而數(shù)。

SAP自然病程分期中醫(yī)辨證傳變及舌脈分布見(jiàn)表1、表2。

表1 SAP自然病程分期中醫(yī)辨證傳變

表2 SAP自然病程中舌苔、舌色以及脈象的分布（%）

2.2 C反應(yīng)蛋白與APACHE-Ⅱ評(píng)分在SAP病程分期中的變化 346例患者CRP檢測(cè)結(jié)果：入院第1 d時(shí)為（220.70±145.04），第3 d為（179.95±56.58），第7 d為（117.10±71.70），第14 d為（94.65±92.54）。本組SAP患者APACHE-Ⅱ動(dòng)態(tài)評(píng)分結(jié)果為：入院時(shí)為（10.6±3.1），第1 d為（13.2±2.9），第3 d為（15.3±4.1），第7 d為（7.8±3.6），第10 d為（11.7± 2.2），第14 d為（10.2±2.4）。

入院時(shí)APACHE-Ⅱ評(píng)分已達(dá)到較高水平，入院后雖經(jīng)搶救治療但病情仍持續(xù)進(jìn)展加重，第3 d達(dá)（15.3±4.1），一部分高評(píng)分病人在此階段死亡，大部分病人隨著臨床有效的通里攻下治療，心肺功能，尤其是肺功能迅速好轉(zhuǎn)，故第7 d有較大幅度下降。但第10 d以后評(píng)分再度上升，提示病情再度變化。臨床上也多表現(xiàn)為腹腔內(nèi)感染的發(fā)生，部分病人出現(xiàn)敗血癥，進(jìn)入感染期。見(jiàn)表3。

2.3 自然病程演化過(guò)程中器官功能損害 在本組資料中，存在臟器功能損害發(fā)病的兩個(gè)高峰。初期出現(xiàn)MODS者74例，出現(xiàn)單個(gè)臟器功能障礙128例，無(wú)臟器功能障礙者144例。進(jìn)展期出現(xiàn)MODS者18例，出現(xiàn)單個(gè)臟器功能障礙34例，無(wú)臟器功能障礙者35例。

初期是器官功能障礙發(fā)病的第一個(gè)高峰。有202例患者發(fā)生器官功能障礙，有301個(gè)器官受累。通常在SAP初期出現(xiàn)的器官功能障礙以呼吸功能障礙為多見(jiàn)，為121例(53.8%)，其次為外周循環(huán)50例(16.6%)，腎功能45例15%，胃腸道功能29例（9.6%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)17例（5.6%），肝功能13例（4.3%），心功能21例(7%)，代謝功能5例（1.7%）。

進(jìn)展期是器官功能障礙發(fā)病的第二個(gè)高峰。本組共有52例患者發(fā)生器官功能障礙。有75個(gè)器官受累，分別為呼吸功能障礙28例(41.2%)、外周循環(huán)功能10例（13.3%），腎功能8例（10.6%）、胃腸道功能15例(20%)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)4例（5.3%）、肝功能2例(2.7%)、代謝功能2例(2.7%)、心功能6例(8%)。見(jiàn)表4。

表3 SAP病程分期中CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分的變化

表3 SAP病程分期中CRP與APACHE-Ⅱ評(píng)分的變化

APACHE-ⅡCRP（U/L）入院時(shí)10.6±3.1第1 d 13.2± 2.9 220.70±145.04第3 d 15.3±4.1 179.95±56.58第7 d 7.8±3.6 117.10±71.70第10 d 11.7±2.2第14 d 10.2± 2.4 94.65±92.54

表4 SAP器官功能障礙的觀察(n，%)

2.4 早期伴有臟器功能障礙患者的并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間 早期伴有臟器功能障礙的202例患者并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間早晚各有不同。其中出現(xiàn)SIRS 202例，首次發(fā)作時(shí)間為1.3 d；出現(xiàn)MOF有74例，首次發(fā)作時(shí)間為5.8 d；pH＜7.35有186例，首次發(fā)作時(shí)間為2.4 d；PaO2＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa)有104例首次發(fā)作時(shí)間為3.6 d；平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg有48例首次發(fā)作時(shí)間為4.5 d；Cr＞176.8 μmol/L有42例首次發(fā)作時(shí)間為4.3 d；血總膽紅素＞34.2 μmol/L有11例首次發(fā)作時(shí)間為7.2 d；血糖＞7.5 mmol/L有173例，首次發(fā)作時(shí)間為0.7 d；雙側(cè)胸腔積液有148例，首次發(fā)作時(shí)間為2.6 d；IAP＞20 cmH2O有32例首次發(fā)作時(shí)間為5.2 d。見(jiàn)表5。

表5 SAP早期伴有臟器功能障礙患者的并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間

表5 SAP早期伴有臟器功能障礙患者的并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間

并發(fā)癥SIRS MODS pH＜7.35 PaO2／FiO2≤300 MAP＜60 mmHg Cr＞176.8 μmol/L血總膽紅素＞34.2 μmol/L血糖＞11.1 mmol/L IAP＞20 cmH2O雙側(cè)胸腔積液病例數(shù)（n）202 74 186 144 48 42 11 117 123 148首次發(fā)作時(shí)間（d）1.3±0.4 4.8±1.9 2.1±0.8 2.8±1.2 3.9±1.5 3.6±1.9 5.2±2.3 0.7±0.2 2.6±1.6 2.9±0.9

2.5 早期臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間與病死率的關(guān)系

202例患者在早期（發(fā)病10 d內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能衰竭，其中156例臟器功能衰竭在48 h內(nèi)得到糾正。46例患者臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h。比較兩組患者資料發(fā)現(xiàn)：持續(xù)性臟器功能衰竭患者的病死率、局部并發(fā)癥發(fā)生率和感染發(fā)生率均較暫時(shí)性臟器功能衰竭明顯增高。見(jiàn)表6。

表6 早期臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間與病死率、局部并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率的關(guān)系(n，%)

2.6 胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間與早期MODS的關(guān)系 174例患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間（有自主排氣排便，并可聞及腸鳴音）＜3 d，124例SAP患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間為3～5 d。48例SAP患者胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間＞5 d。比較3組患者資料發(fā)現(xiàn)：胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間＞5 d患者的MODS發(fā)生率均較＜3 d組明顯增高。見(jiàn)表7。

表7 SAP胃腸動(dòng)力恢復(fù)時(shí)間與MODS發(fā)生率的關(guān)系(n，%)

2.7 自然病程演進(jìn)中死亡病例的臨床特征 本組死亡48例，住院病死率為13.87%。入院后24 h死亡5例(10.4%)，主要為嚴(yán)重休克，心臟驟停；24～72 h死亡7例(14.7%)，主要為持續(xù)性休克伴ARDS或急性腎衰；3～10 d死亡16例(33.3%)，主要為ARDS、急性腎衰伴MODS；10 d以后死亡20例(41.7%)，主要為腹腔出血、胰膽瘺等手術(shù)并發(fā)癥和繼發(fā)感染等導(dǎo)致的MODS。

在SAP初期的死亡病例的臨床特征：年齡為64.5(34～91)歲，性別,男性13例(48.1%)，女性15例(51.9%)。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）為23.6 kg/m(17～38),發(fā)病因素中,膽道12例(42.8%)，未知病因5例(17.8%)，高脂血癥6例(21.4%)，酒精性3例(10.7%)，ERCP后2例(7.1%)。重癥度評(píng)分,Ranson評(píng)分為(4.5±0.8)，APACHEII評(píng)分為(14.8±3.5)。

在SAP進(jìn)展期的死亡病例的臨床特征：年齡為66.5(34～83)歲，性別,男性12例(53.6%)，女性8例(46.4%)。BMI為23.6 kg/m(17～38),發(fā)病因素中,膽道7例(35%)，未知病因3例(15%)，高脂血癥3例(15%)，酒精性2例(10%)，ERCP后2例(10%)。重癥度評(píng)分,Ranson評(píng)分為(4.9±1.1)，APACHEII評(píng)分為（914.1±4.7）。

1997—2003年期間初期死亡9例(62.1%)，進(jìn)展期死亡9例(62.1%)。

2003—2007年期間初期死亡9例(42.1%)，進(jìn)展期死亡9例(42.1%)。見(jiàn)表8。

2.8 不同病程階段死亡病例的病理分布 初期死亡病例的病理類型中，85.7%為無(wú)菌性壞死,10.7%為感染性壞死,3.6%間質(zhì)水腫；進(jìn)展期死亡病例的病理21.2%為無(wú)菌性壞死,75.0%為感染性壞死, 3.8%為間質(zhì)水腫。見(jiàn)表9。

2.9 不同病程死亡的相關(guān)因素的比較 在SAP初期，死亡的相關(guān)因素主要為MODS，而進(jìn)展期死亡的主要相關(guān)因素為感染性壞死合并MODS，其他依次為腹腔出血和感染性壞死。見(jiàn)表10。

表8 SAP不同病程死亡病例的臨床特征(n，%

表8 SAP不同病程死亡病例的臨床特征(n，%

年齡性別初期64.5(23～83)進(jìn)展期66.5(28～84)男女BMI,kg/m病因膽道未知病因高脂血癥酒精性ERCP后重癥度評(píng)分Ranson APACHE II 1997—2003 2003—2007 13(48.1) 15(51.9) 22.5(18～36) 12(53.6) 8(46.4) 23.6(17～38) 12(42.8) 5(17.8) 6(21.4) 3(10.7) 2(7.1) 7(35) 3(15) 3(15) 2(10) 2(10) 4.5±0.8 14.8±3.5 19(70.4) 9(42.8) 4.9±1.1 14.1±4.7 8(29.6) 12(57.0)

表9 不同病程死亡病例的病理分布比較(n,%）

表10 不同病程死亡的相關(guān)因素的比較(n,%）

3 討論

SAP是一種并發(fā)癥和病死率都極高的疾病，病程往往長(zhǎng)達(dá)幾十天乃至數(shù)月之久。根據(jù)SAP的臨床特點(diǎn)和胰腺感染出現(xiàn)的時(shí)間[11]，結(jié)合中醫(yī)證候表現(xiàn)，我們將SAP分為初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期，但不是所有病人都具有完整的三期病程。

3.1 初期的器官功能損害特點(diǎn) 本組資料表明，SAP初期最多受累的器官為呼吸、外周循環(huán)、腎和胃腸道等。在早期伴有臟器功能衰竭的SAP患者中，發(fā)病3 d內(nèi)最先出現(xiàn)的并發(fā)癥為SIRS、ALI、代酸、高血糖和腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）。我們必須在SAP早期治療中首先加強(qiáng)對(duì)這5方面內(nèi)容的治療，以防止病情的進(jìn)一步惡化。

SAP早期常伴肺結(jié)構(gòu)損傷和低氧血癥。低氧血癥加重了低灌流量下的組織缺氧，加速了多器官功能的損害。研究表明，低氧血癥在MOF的發(fā)展早期，可能是個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)。早期診斷，綜合治療，及時(shí)給予機(jī)械通氣，及早有效糾正SAP的低氧血癥，是防止SAP病程惡化至關(guān)重要的一步[12]。

由于組織低灌注和低氧血癥，組織無(wú)氧代謝造成代謝性酸中毒，而酸中毒可以進(jìn)一步加重器官損害，加大復(fù)蘇的難度，使病情向MOF發(fā)展。快速、充分液體復(fù)蘇，及時(shí)糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，是早期治療的關(guān)鍵[13]。

SAP患者時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胰島素阻抗，β細(xì)胞受損，以及胰腺炎癥所引起的胰內(nèi)分泌功能障礙和細(xì)胞因子的作用，均可導(dǎo)致血糖升高。控制血糖，給予胰島素強(qiáng)化治療在早期治療中非常重要。持續(xù)的高血糖及胰島素抵抗導(dǎo)致機(jī)體能量供應(yīng)不足和營(yíng)養(yǎng)不良，損害免疫功能，增加感染機(jī)會(huì)，繼而兩者形成惡性循環(huán)，加重病情。理想的血糖監(jiān)控,可預(yù)防免疫機(jī)能失調(diào)、下調(diào)全身炎癥反應(yīng)、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和線粒體超微結(jié)構(gòu)及功能，從而降低感染和多臟器功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。

ACS可造成多器官功能障礙甚至發(fā)生MODS。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)IAP＞10 mmHg時(shí)則靜脈回流就受到影響；當(dāng)IAP＞20 mmHg時(shí)，可直接壓迫下腔靜脈和門(mén)靜脈使回心血量減少，同時(shí)IAP增高導(dǎo)致膈肌上升，胸膜腔壓力顯著增高，進(jìn)一步減少了上腔靜脈和下腔靜脈的回心血量[14]。研究表明，當(dāng)IAP＞40 mmHg時(shí)心輸出量可減少36%，腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈和腎動(dòng)脈血流減少更多。此外IAP增高還對(duì)腹主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和腎靜脈的直接壓迫，腎實(shí)質(zhì)壓力增高和輸尿管受壓都可以導(dǎo)致腎功能障礙。因此及時(shí)糾正腹內(nèi)高壓對(duì)于防治MOF有重要意義[15]。

在本組資料中，臟器障礙持續(xù)48 h以上的患者病死率、局部并發(fā)癥發(fā)生率和感染率都較暫時(shí)性臟器障礙明顯升高。SAP早期出現(xiàn)的臟器障礙是動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，對(duì)治療敏感、臟器功能很快恢復(fù)的患者預(yù)后良好，而臟器損害呈進(jìn)行性加重并對(duì)治療反應(yīng)較差的患者病死率較高[16]。SAP患者入院時(shí)臟器功能損害程度并不是影響病死率的關(guān)鍵因素，治療48 h之后的臟器功能評(píng)價(jià)更有意義。另外持續(xù)性臟器障礙引起機(jī)體缺氧、胰腺局部血流灌注和氧輸送減少，促進(jìn)胰腺壞死發(fā)生或壞死范圍擴(kuò)大，最終導(dǎo)致胰腺局部并發(fā)癥包括胰腺感染率增加，死亡風(fēng)險(xiǎn)升高[17]。

本組資料中，腸道動(dòng)力功能恢復(fù)時(shí)間大于5 d時(shí)，MODS發(fā)生率明顯升高。SAP早期腸道衰竭導(dǎo)致腸道細(xì)菌內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)后,進(jìn)一步刺激已活化的單核和巨噬細(xì)胞,釋放過(guò)量的細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),促使全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的加重,對(duì)胰腺等臟器構(gòu)成“第二次打擊”,誘發(fā)和加重多臟器功能障礙[18]。本組資料中，胃腸功能恢復(fù)早的SAP患者,病情也很快得到控制。胃腸動(dòng)力的恢復(fù)可以降低腸腔內(nèi)壓,增加胃腸道供血,改善組織微循環(huán),減輕缺血、缺氧對(duì)胃腸壁黏膜的機(jī)械性損傷,同時(shí)減少缺血再灌注時(shí)產(chǎn)生的大量氧自由基的損傷；可以抑制菌群失調(diào),維持正常的腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境；保持良好的血液、淋巴循環(huán),促進(jìn)腸道IgA的合成和S-IgA的釋放,黏膜免疫力增強(qiáng);通過(guò)上述機(jī)制改善了胃腸道屏障功能,防止了細(xì)菌及毒素移位,預(yù)防SAP后期的胰腺、胰周感染[19]。因此促進(jìn)胃腸動(dòng)力早日恢復(fù)對(duì)SAP有積極的治療意義。

3.2 早期SAP死亡原因分析 在本組資料中，入院后24 h內(nèi)死亡的有5例，占總死亡病例的10.4%，主要死因?yàn)閲?yán)重休克，心臟驟停。此期死亡的病例均為爆發(fā)性胰腺炎（fulminant acute pancreatitis，F(xiàn)AP）。病情發(fā)展迅猛，入院時(shí)即已表現(xiàn)為MODS，救治時(shí)間極短，復(fù)蘇成功率極低。此類型的SAP屬于最重型，從入院到死亡時(shí)間極短，救治困難[20]。

在本組資料中，入院24～72 h間死亡的有7例，占總死亡病例的14.7%，主要死因?yàn)槌掷m(xù)性休克伴ARDS或急性腎衰。此期死亡病例入院時(shí)即已出現(xiàn)呼吸或腎等臟器功能衰竭，雖經(jīng)給予機(jī)械通氣、血液凈化等人工器官替代治療，病情仍繼續(xù)惡化，迅速累及全身其他臟器，最終死于MODS[21]。此類SAP患者往往胰腺壞死＞50%，并且伴有嚴(yán)重腸麻痹、腹腔廣泛滲液、IAP＞25 cmH2O等ACS表現(xiàn)，手術(shù)后死亡率高。全面的器官功能監(jiān)測(cè)，及時(shí)而有效的藥物治療如皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素/生長(zhǎng)抑素、血管活性藥物，綜合應(yīng)用機(jī)械通氣、血液凈化，區(qū)域動(dòng)脈灌注、微創(chuàng)腹腔減壓等措施可以挽救一部分患者的生命。

在本組資料中，入院3～14 d死亡16例，占總死亡病例的33.3%，主要為ARDS、急性腎衰伴MOF。此期患者入院時(shí)大多伴有急性肺損害、代酸、高血糖甚至腹腔高壓等情況，并很快出現(xiàn)呼吸、腎等臟器衰竭。經(jīng)積極的重癥加強(qiáng)治療，臟器衰竭仍持續(xù)性存在，并進(jìn)一步發(fā)展為MOF。此類型患者治療重點(diǎn)在于早期給予充分的液體復(fù)蘇，積極糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時(shí)糾正低氧血癥，控制血糖和采取有效措施降低腹內(nèi)壓。爭(zhēng)取在48 h內(nèi)使臟器衰竭恢復(fù)。

我們?cè)陂L(zhǎng)期的實(shí)踐中，采用常規(guī)西醫(yī)治療配合以中藥清胰陷胸湯給予胃管注入、灌腸、腹部局部外敷芒硝為主的中藥通里攻下治療明顯降低了此類患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，此類型SAP患者腹腔大量滲出，有毒物質(zhì)積聚體內(nèi)，腸道積滯，腑氣不通，氣滯血瘀，故出現(xiàn)邪實(shí)熱盛，熱結(jié)陽(yáng)明之腑實(shí)證，故通里攻下是防止腸道傳導(dǎo)功能的失司，預(yù)防氣滯血瘀的關(guān)鍵舉措，也是消除癥狀，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生防止疾病惡化的基本措施[22]。

3.3 進(jìn)展期的病生理特征 本組進(jìn)展期出現(xiàn)的時(shí)間大多在發(fā)病后的第7～14 d。部分患者未出現(xiàn)明顯的感染而直接進(jìn)入恢復(fù)期。進(jìn)展期患者多以腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的敗血癥表現(xiàn)，以TNFα、ILs、PGS等多種細(xì)胞因子過(guò)度分泌為特點(diǎn)，最終發(fā)生器官損害甚至MOF[23]。本組的器官功能障礙以肺最為常見(jiàn)，其它依次為胃腸道、外周循環(huán)、腎功能。常見(jiàn)累及臟器同初期一致，但此期臟器障礙都是感染所導(dǎo)致的膿毒癥引起。在防治臟器衰竭的同時(shí)要控制感染。單純的非手術(shù)治療對(duì)于合并臟器功能衰竭（OF）的感染效果不佳，應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)清創(chuàng)、引流。此期MOF治療難度較大，較難恢復(fù)，與腹內(nèi)膿腫、胰腺膿腫處理是否得當(dāng)有直接關(guān)系。

從本組資料可以看出，進(jìn)展期死亡20例，占總死亡病例的41.7%，主要為出血、消化道瘺、繼發(fā)感染等導(dǎo)致的MODS。此期也屬于SAP的進(jìn)展期，患者出現(xiàn)繼發(fā)胰腺感染，由感染導(dǎo)致的全身膿毒癥并發(fā)展為難治性MODS，是這一期的主要死因。此外，此期也開(kāi)展了針對(duì)感染性胰腺壞死的手術(shù)清創(chuàng)、引流等治療。而手術(shù)后出現(xiàn)的腹腔出血、胰瘺、膽瘺、消化道瘺也是一部分患者死亡因素。因此入院后針對(duì)SAP不同的發(fā)展階段及死亡高危因素，采取積極的“個(gè)體化治療方案”及中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，是降低SAP死亡率的關(guān)鍵[24]。

3.4 恢復(fù)期的病生理特征 恢復(fù)期一般在感染控制之后，為發(fā)病后3周以后至2～3個(gè)月左右，主要臨床表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，有時(shí)伴有消化道瘺。手術(shù)后引流口長(zhǎng)期不愈合，殘余感染都是由于引流不暢而產(chǎn)生的腹膜后殘腔，殘余感染的處理，先行造影確定殘腔的毗鄰關(guān)系，在糾正病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的前提下，廣泛敞開(kāi)殘腔，清除殘留壞死感染組織妥善作瘺的處理，放置有效的引流，病人多可痊愈[25]。

3.5 SAP自然病程演進(jìn)中中醫(yī)證型轉(zhuǎn)化規(guī)律 在中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)中，五臟分屬五行，五臟在生理上相互聯(lián)系，在病理上相互影響，通過(guò)五行之間生克乘侮，本臟之病可以傳至他臟，他臟之病也可以傳到本臟。六經(jīng)病證，是《傷寒論》辨證論治的總綱，也是臟腑經(jīng)絡(luò)病理變化的臨床表現(xiàn)。而臟腑經(jīng)絡(luò)之間，表里絡(luò)屬，彼此相關(guān)，故六經(jīng)發(fā)病常處于運(yùn)動(dòng)變化之中，從而產(chǎn)生了六經(jīng)病的傳變。SAP按病程可劃分為初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期三個(gè)階段，其間體現(xiàn)了少陽(yáng)病證、少陽(yáng)陽(yáng)明合證、陽(yáng)明腑實(shí)證之間的傳變的理論。在急性胰腺炎早期即有內(nèi)毒素血癥發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)其水平已達(dá)到212.12 pg/dL,較正常值有顯著增加。進(jìn)展期出現(xiàn)的時(shí)間大多在發(fā)病后的第7～14 d。部分病人未出現(xiàn)明顯的感染而直接進(jìn)入恢復(fù)期。進(jìn)展期患者多以腸源性內(nèi)毒素血癥和腸道細(xì)菌移位導(dǎo)致的敗血癥表現(xiàn)，以TNFα、ILs、PGs等多種細(xì)胞因子過(guò)度分泌為特點(diǎn)，最終發(fā)生器官損害甚至MODS。通里攻下法對(duì)SAP的早期治療有極為重要的作用。根據(jù)我們臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的觀察，有效的通里攻下可明顯減輕腹脹，改善心肺功能,對(duì)腸源性內(nèi)毒素有直接清除作用，對(duì)腸道的機(jī)械屏障、免疫屏障和生物屏障有保護(hù)作用，從而有效地抑制了細(xì)菌的內(nèi)毒素移位。

[1]Sargent S.Pathophysiology,diagnosis and management of acute pancreatitis[J].Br J Nurs，2006，15(18):999.

[2]崔乃強(qiáng)，吳咸中.重癥急性胰腺炎治療的現(xiàn)況與展望[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（12）：705.

[3]苗彬,崔乃強(qiáng),，李忠廉，等.早期通里攻下法對(duì)重癥急性胰腺炎結(jié)局影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].世界華人消化雜志，2009，17（10）：1042.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)胰腺學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志，2007，45（11）：727.

[5]趙玉沛.膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)與處理原則的探討[J].中華肝膽外科雜志，2002，8（2）：95.

[6]Levy MM,Fink MP,Marshall JC.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference.[J].Crit Care Med，2003，31(4):1250.

[7]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合普通外科專業(yè)委員會(huì).重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合診治常規(guī)(草案)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13（3）：232.

[8]崔乃強(qiáng)，齊清會(huì)，孔棣，等．重型急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療——附145例報(bào)告[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，1999，5(3)：129.

[9]Marshall J C,Cook D J,Christou N V,et al.Multiple organ dysfunc?tion score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome[J]. Crit Care Med,1995,23(10):1638.

[10]Knaus WA,Zimmerman JE,Wagner DP,et al.APACHE-acute physi?ology and chronic health evaluation:A physiologically based classi?fication system[J].Critical Care Medicine，1981，9(8):591.

[11]Beger HG,Rau BM.Severe acute pancreatitis:Clinical course and management[J].World J Gastroenterol，2007，13(38):5043.

[12]Serge Chooklin.Pathogenic aspects of pulmonary complications in acute pancreatitis patients[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2009，8(2):186.

[13]Papachristou GI.Prediction of severe acute pancreatitis:current knowledge and novel insights[J].World J Gastroenterol，2008，14 (41):6273.

[14]Al-Bahrani AZ,Abid GH,Holt A,et al.Clinical relevance of in?tra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreati?tis[J].Pancreas，2008，36(1):39.

[15]De Waele JJ,Hoste E,Blot SI,et al.Intra-abdominal hyperten?sion in patients with severe acute pancreatitis[J].Crit Care，2005，9(4):R452.

[16]Johnson CD,Abu-Hilal M.Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis[J].Gut，2004，53(9):1340.

[17]Lytras D,Manes K,Triantopoulou C,et al.Persistent early organ failure:defining the high-risk group of patients with severe acute pancreatitis?[J].Pancreas，2008，36(3):249.

[18]Flint R,Windsor J.The role of the intestine in the pathophysiolo?gy and management of severe acute pancreatitis[J].HPB(Oxford)，. 2003，5(2):69.

[19]Bhatia M,Wong FL,Cao Y,et al.Pathophysiology of acute pancre?atitis[J].Pancreatology，2005，5(23):132.

[20]Bumbasirevic V,Radenkovic D,Jankovic Z,et al.Severe acute pancreatitis:overall and early versus late mortality in intensive care units[J].Pancreas，2009，38(2):122.

[21]De Campos T,Cerqueira C,Kuryura L,et al.Morbimortality indi?cators in severe acute pancreatitis[J].JOP，2008，9(6):690.

[22]Zhang MJ,Zhang GL,Yuan WB,et al.Treatment of abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis patients with traditional Chinese medicine[J].World J Gastroenterol，2008，14 (22):3574.

[23]Tsui NC,Zhao E,Li Z,et al.Microbiological Findings in Second?ary Infection of Severe Acute Pancreatitis:A Retrospective Clini?cal Study[J].Pancreas，2009，38(5):4992.

[24]Besselink MG,van Santvoort HC,Boermeester MA,et al.Timing and impact of infections in acute pancreatitis[J].Br J Surg，2009，96(3):267.

[25]苗彬,崔乃強(qiáng),，李忠廉，等.清胰片對(duì)重癥急性胰腺炎恢復(fù)期的療效評(píng)價(jià)[J].世界華人消化雜志，2009，17（13）：1374.

（收稿：2009-10-08）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

Clinical Research on Natural Course of Severe Acute Pancreatitis and TCM Syndrome Differentiation

Miao Bin,Cui Naiqiang,Zhao Erpeng,et al. Diagnosis and Treatment Center for Biliary and Pancreatic Diseases,Tianjin Nankai Hospital,Tianjin(300100),China

Objective To study the natural course of severe acute pancreatitis(SAP)by evolution of organ function,and clinical manifestations,causes of deaths,basing on four diagnostic methods of Chinese medicine and six-channel differentiation of syndromes. Methods Retrospective analysis of data of 346 cases of severe acute pancreatitis was done.In accordance with the admission,1st,3rd,5th 7th 14th and 28th days a total of sever time points APACHEII score were recorded,the status of various organs observed through the four TCM diagnostic methods of examination,and analysis made basing on the six-channel theory of syndrome differentiation. Results In severe acute pancreatitis natural progression,APACHEII score showed a double-peak type distribution.At the early and progressive phase,the most affected organs were those of the respiratory and peripheral circulation systems,kidney and gastrointestinal tract.At the early phase TCM syndrome differentiation showed mainly combined syndrome of Yang minor and Splendid Yang,or in severe conditions of the syndrome of obstructing chest and excessiveness in the interior.At the progressive phase excessive toxic heat syndrome and heat in bowel organ syndrome were shown.And at the recovery phase syndrome differentiation showed combined injury of Qi and Yin. Conclusion The course of severe acute pancreatitis can be divided into an early phase,progressive phase,and recovery phase.Intestinal paralysis is an important factor influencing natural course of SAP.

severe acute pancreatitis,natural course,TCM syndrome,organ failure,mortality

R657.5+1

A

1007-6948(2010)02-0141-08

國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2006BAI04A15）

天津市南開(kāi)醫(yī)院膽胰疾病診療中心（天津 300100）