葉 舟，占蓓蕾，占允中

有限切開解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折

葉 舟，占蓓蕾，占允中

目的：研究有限切開解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折的手術(shù)方法和臨床療效。方法：采用有限切開解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折27例，通過皮膚有限切開切口，經(jīng)皮插入解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，骨折粉碎處用自體髂骨或異體骨植骨，術(shù)后配合早期的功能訓(xùn)練。結(jié)果：隨訪10～16個月，平均12.7個月，按照J(rèn)oher-Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)21例,良4例,中2例,優(yōu)良率92.6﹪。結(jié)論：有限切開解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折能夠以最小的創(chuàng)傷達(dá)到解剖復(fù)位，使骨折得到堅強(qiáng)固定。具有手術(shù)時間短、出血少且固定牢靠的優(yōu)點，是一種治療脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折的好方法。

有限切開；脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折；手術(shù)方式

脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折是臨床上常見病例，由于骨折非穩(wěn)定性，手法復(fù)位石膏固定不能防止軸向短縮、旋轉(zhuǎn)移位的發(fā)生，常需手術(shù)治療。2007年2月—2008年1月我院采用有限切開脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折27例，取得滿意的療效。

1 臨床資料

本組27例，男19例，女8例。年齡18～67歲，平均43歲。致傷原因：交通傷18例，運動傷4例，跌傷5例。根據(jù)AO分類,A型24例,B型2例,C型1例。均為閉合性骨折，手術(shù)均在外傷后6～8 h內(nèi)完成。

2 治療方法

以螺旋形骨折為中心，行皮膚有限切開3～4 cm，縱行切開骨膜，注意不要剝離骨膜。牽引復(fù)位后單枚螺釘在骨折斜面中點垂直軸線固定，且螺釘不能影響鋼板的放置。深筋膜下、骨膜外向骨折遠(yuǎn)近端分離軟組織，形成一個皮下隧道，將解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板沿皮下隧道骨膜外置入，使鋼板跨越骨折斷端。調(diào)整鋼板位置，使其遠(yuǎn)端與脛骨干骺端貼服。在擬攻螺釘處各切長約0.5 cm的切口達(dá)鋼板,逐一攻入鎖定螺釘,于骨折兩端各打入3～4枚螺釘。見圖1～4。術(shù)后第1 d開始患肢不負(fù)重的功能鍛煉，傷口完全愈合后可不負(fù)重扶雙拐行走，8～12周扶拐逐步負(fù)重行走。

圖1 術(shù)前正位片

圖2 術(shù)前側(cè)位片

圖3 術(shù)后正位片

圖4 術(shù)后側(cè)位片

3 結(jié)果

術(shù)后隨訪10～16個月，平均12.7個月。骨折均達(dá)到滿意復(fù)位，達(dá)到骨性愈合（平均時間21.8周）,無骨折不愈合或延遲愈合。療效按照J(rèn)oher-Wruh評定標(biāo)準(zhǔn)［1］優(yōu)21例,良4例,中2例,優(yōu)良率92.6﹪。

4 討論

小腿的旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折，其治療的目的在于恢復(fù)小腿的承受機(jī)能，在確保肢體長度和骨折對位對線好的前題下，盡量減少血液供應(yīng)的破壞，增加骨折的穩(wěn)定性。脛骨中下1/3橫斷面呈三角形或四方形，脛骨內(nèi)側(cè)面僅有皮膚覆蓋，尤其中下1/3無肌肉附著，局部血運不良，而脛骨的血液供應(yīng)有2個來源，滋養(yǎng)動脈和骨膜血管，當(dāng)脛骨骨折后，由滋養(yǎng)動脈來的髓內(nèi)血液供應(yīng)遭到破壞。因此，骨膜血液供應(yīng)尤為重要。故從脛骨遠(yuǎn)端的血供和軟組織特點對骨折愈合影響及內(nèi)固定對骨折的穩(wěn)定作用來看，脛骨中下段骨折選擇鋼板或髓內(nèi)針內(nèi)固定成在爭議［2-4］。傳統(tǒng)的AO加壓鋼板常需廣泛切開軟組織及剝離骨膜，術(shù)中進(jìn)一步造成軟組織損傷，而內(nèi)固定物與骨皮質(zhì)的密切貼敷，也阻斷血流從髓腔到皮質(zhì)表面的離散性流動，從而阻擋了髓腔血管對骨皮質(zhì)的在血管化。交鎖髓內(nèi)針雖符合所需的力學(xué)環(huán)境，是通過脛骨中軸固定，骨折端均勻承受軸向壓力，最大限度克服了應(yīng)力遮擋作用，但在脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折中，由于遠(yuǎn)端鎖定螺釘距骨折線太近，往往起不到良好的固定作用，而限制了其臨床應(yīng)用。靜力鎖定固定方式容易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，造成骨折不愈合或延遲愈合［5］。解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板是AO/ASIF根據(jù)生物接骨術(shù)理念和脛骨遠(yuǎn)端局部特點及生物力學(xué)特征研究設(shè)計的新一代接骨板。鎖定鋼板依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端解剖面設(shè)計，符合脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖形態(tài)，使用時不需要預(yù)彎或強(qiáng)行貼附，可以最大限度減少軟組織剝離。其組合鎖定釘和鋼板的角度設(shè)定使鋼板、螺釘和骨牢固地連接成一體，使螺釘與接骨板鎖定結(jié)合后的釘板結(jié)構(gòu)能夠帶來更好的整體穩(wěn)定性，形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制［6］，其內(nèi)支架固定模式與普通接骨板的固定機(jī)制不同，不會對骨皮質(zhì)血液循環(huán)造成明顯的破壞［7］。鎖定鋼板穩(wěn)定性的獲得和維持不依賴于鋼板－骨之間的界面，而依賴于成角穩(wěn)定的鋼板－螺釘界面，鎖定內(nèi)固定器械這種穩(wěn)定的單塊結(jié)構(gòu)，使得鎖定螺釘拔出的強(qiáng)度要遠(yuǎn)高于普通鋼板螺釘，因為螺釘都鎖在鋼板上，所以很難出現(xiàn)單釘拔釘或松動，除非所有鄰近的螺釘都松動了。另外，脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板下方有切割槽，能減少接骨板與骨面的接觸，在鋼板與骨骼之間允許存在一定空隙，能最大限度地減少對軟組織的刺激，有利于保護(hù)骨膜的血運。

術(shù)中操作要點：(1)有限切開。直視下達(dá)到解剖復(fù)位，骨折復(fù)位更加確實可靠，僅縱形切開骨膜，不剝離骨膜，在不影響手術(shù)視野的前提下，應(yīng)盡量減少不必要的軟組織剝離。粉碎性骨折塊上附著的骨膜與肌蒂應(yīng)盡量保護(hù)，以有利于毛細(xì)血管再生與血循環(huán)。重建中不剝離骨膜，保護(hù)了骨折端的血供，相當(dāng)于閉合復(fù)位，提高了復(fù)位質(zhì)量，可早期活動和關(guān)節(jié)功能鍛煉，加快了骨折愈合的速度。(2)鋼板的位置根據(jù)生物力學(xué)原理，由于脛骨的張力位于外側(cè)，而應(yīng)力位于內(nèi)側(cè)，故選用鋼板固定應(yīng)選擇內(nèi)側(cè)才更具有穩(wěn)定性，對骨折的愈合才能提供可靠的生物力學(xué)基礎(chǔ)。而且在脛骨內(nèi)側(cè)，由于解剖特點，手術(shù)相對簡單，縮短手術(shù)時間，減輕軟組織腫脹，應(yīng)此鋼板須置脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。高度應(yīng)合理，位置底會增加皮膚張力。(3)鋼板螺釘技術(shù)。有限切開后直視下解剖復(fù)位，單枚螺釘固定螺旋形骨折塊中心，變不穩(wěn)定骨折為穩(wěn)定骨折，解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板是解剖型鋼板，故骨折的精確復(fù)位極其重要，單枚螺釘鉆孔時需考慮鋼板的走行，以免影響鋼板的位置和貼附，如粉碎性骨折，可巧妙利用螺釘固定骨折片。使用長鋼板少螺釘技術(shù)，鋼板的長度可適當(dāng)増加，螺釘固定間距也可適當(dāng)放寬，使鋼板每單位面積上的應(yīng)力減少，避免了鋼板應(yīng)力集中，提高骨折固定的穩(wěn)定性，同時也能減少對骨骼血運的進(jìn)一步干擾。鎖定螺釘擰入的角度要正確、必要時使用扭矩-限制螺釘電鉆，鎖定螺釘頭部和鎖定空螺紋間的界面就不會發(fā)生失敗，太堅強(qiáng)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疲勞增加和暴露在較高的旋轉(zhuǎn)暴力下，不僅會導(dǎo)致鋼板結(jié)合空的動力加壓部分發(fā)生斷裂，而且會導(dǎo)致螺釘斷裂，從而造成螺釘鋼板界面的失敗。(4)腓骨的固定。對伴有腓骨骨折，尤其腓骨骨折對位不佳者，在脛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定前首先予腓骨切開內(nèi)固定。近年來的研究證實，腓骨承受1/6的體重，并參于踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)運動。腓骨通過上下脛腓韌帶和骨間膜與脛骨連接在一起形成一個完整的力學(xué)結(jié)構(gòu)，共同完成小腿的負(fù)重和活動功能。通過固定恢復(fù)其連續(xù)性，減輕脛骨的負(fù)重，增加脛骨內(nèi)固定的穩(wěn)定性，減少骨折斷端過度應(yīng)力損傷，保證脛骨正常的應(yīng)力負(fù)荷，可提高脛骨骨折的愈合率。可使脛骨達(dá)到相對穩(wěn)定，使脛骨骨折較容易復(fù)位并保持良好的位置。此種方法克服了脛腓骨骨折單純復(fù)位骨折端的不穩(wěn)定性，減少了骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率，又防止了脛前皮膚壞死和感染的發(fā)生［8］。

解剖型脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板作為新一代接骨板，已經(jīng)在臨床治療中顯示出良好的結(jié)果，但關(guān)于使用鎖定鋼板的長期優(yōu)點報道還不多。由于鎖定鋼板的價格較高且拆除困難，對于使用普通鋼板就能獲得滿意效果的骨折而言，使用鎖定鋼板是相對禁忌征。

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（收稿：2009-03-06 修回：2009-06-02）

（責(zé)任編輯 韓 慧）

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