陸蘭英 靖秋生 王衛(wèi)華

(武漢市結(jié)核病防治所 武漢 430030)

支氣管結(jié)核如果得不到及時(shí)有效治療,易造成不可逆的支氣管狹窄引起反復(fù)感染、咯血、肺不張甚至呼吸衰竭?，F(xiàn)將我所確診的228例支氣管結(jié)核患者的鏡下特征和治療效果進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2006年元月—2008年元月經(jīng)武漢市結(jié)核病防治所住院確診支氣管結(jié)核患者228例,均為初治結(jié)核患者。按照患者住院號(hào)單雙隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,研究組在全身抗結(jié)核治療同時(shí)給予定期經(jīng)纖支鏡注藥及霧化吸入,對(duì)照組單純給予全身抗結(jié)核治療。研究組116例,其中男性52例,女性64例,年齡 18～71歲,平均 49.5歲,對(duì)照組112例,其中男性 48例,女性 64例,年齡16～70歲,平均48.9歲。2組患者的年齡、性別及病變程度等均有可比性。

1.2 入選條件 根據(jù)臨床癥狀、胸部X線片或CT片、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷的肺結(jié)核并支氣管結(jié)核,或胸部X線片或CT肺部無(wú)異常經(jīng)纖支鏡檢查診斷為單純支氣管結(jié)核。2組患者都同意抗結(jié)核治療和行纖支鏡檢查并簽同意書(shū),按醫(yī)囑完成治療療程,無(wú)肝、腎等其他系統(tǒng)疾病和并存病。

1.3 臨床表現(xiàn) 全部病例均有咳嗽,其中干咳137例,發(fā)熱96例,咯血 68例,胸悶 112例,呼吸困難98例。聽(tīng)診可聞及局部喘鳴音64例,可聞及濕性啰音58例,呼吸音減弱78例。

1.4 胸部X線片或CT片表現(xiàn) 胸部X線片和CT片均顯示肺部正常者46例,1葉肺或段肺不張52例,大片實(shí)變影、片絮狀影70例,斑片狀密度不均影58例,有空洞形成并氣道播散的沿氣管分布的“樹(shù)芽征”樣改變的41例。

1.5 纖支鏡下表現(xiàn) 所有患者行纖支鏡檢查時(shí)均達(dá)到段支氣管開(kāi)口處,其鏡下支氣管結(jié)核的主要改變按文獻(xiàn)[1]提供的參考標(biāo)準(zhǔn)分為4種類型：(1)支氣管炎型(Ⅰ型)68例;(2)肉芽增殖型(Ⅱ型)75例;(3)潰瘍壞死型(Ⅲ型)62例;(4)瘢痕狹窄型(Ⅳ型)23例。4種類型病變互有重疊,其中有2種類型病變重疊的46例。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 痰涂片或纖支鏡刷檢涂片檢查抗酸桿菌陽(yáng)性者138例,纖支鏡活檢病理檢查符合結(jié)核改變的18例。

1.7 治療方案和方法 (1)抗結(jié)核治療方案：研究組和對(duì)照組均采用 2HRZE(S)/6H RE或2H3R3Z3E3/6H3R3治療,(H：異煙肼,R：利福平,Z：吡嗪酰胺,E：乙胺丁醇,S：鏈霉素,H3R3Z3E3表示每周2次服用該藥即間歇療法);(2)霧化吸入治療：研究組采用異煙肼0.1 g+阿米卡星0.2 g+地塞米松2 mg+生理鹽水5 ml用霧化器霧化吸入,每次 15～30 min,2次/d,療程為2個(gè)月。霧化器采用臺(tái)灣崇仁科技公司生產(chǎn)的噴霧面罩,借助氧氣作氣源(氧流量8～10 L/min);(3)纖支鏡下注藥：采用型號(hào)為OlympusBFP30纖支鏡和活檢鉗、細(xì)胞刷。纖支鏡術(shù)前用藥、局部麻醉及操作步驟和局部注藥均按常規(guī)纖支鏡檢查方法進(jìn)行。視鏡下氣管、支氣管病變情況作相應(yīng)治療：先將病變部位的分泌物吸盡,吸出、刷檢或鉗取標(biāo)本后清除局部壞死組織和干酪樣物,再用生理鹽水沖洗吸出后局部注藥(異煙肼0.1 g+阿米卡星0.2 g+地塞米松2 mg)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、鏡下改變決定注藥次數(shù)和間隔時(shí)間,間隔時(shí)間為7～10 d,4～10次不等,療程2個(gè)月。停止纖支鏡局部注藥的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)纖支鏡下 顯示水腫消退、分泌物消失、病灶處支氣管黏膜光滑;(2)胸片顯示肺不張完全或部分復(fù)張;(3)痰涂片連續(xù)3次陰性。

1.8 療效判斷 治療后2個(gè)月末和8個(gè)月末分別對(duì)比2組臨床表現(xiàn)、X線胸片或CT的變化、痰菌陰轉(zhuǎn)率和纖支鏡下改變。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)：臨床癥狀消失為顯效,明顯減輕為改善,無(wú)改變或改變輕微為無(wú)效;(2)X線胸片或CT：肺不張、阻塞性肺炎或肺部團(tuán)塊斑片狀影消失為顯效,明顯吸收為改善,肺不張仍存在、肺部團(tuán)塊斑片狀影不吸收或很少吸收為無(wú)效;(3)纖支鏡下改變：黏膜充血水腫基本消失,潰瘍、糜爛、白苔樣物、腫物完全吸收或脫落,管腔通暢為顯效,黏膜輕度充血、潰瘍、糜爛、白苔樣物、腫物吸收,管腔遺留輕度狹窄為改善。病灶不吸收或吸收輕微,管腔明顯狹窄、閉塞為無(wú)效?？傆行蕿轱@效+改善。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 治療2個(gè)月末研究組的臨床表現(xiàn) 胸部X線變化、痰菌陰轉(zhuǎn)率及纖支鏡下改變與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)(表1)。

表1 治療2個(gè)月末2組患者的療效分析比較

表2 治療8個(gè)月末2組患者的療效分析

表3 治療2個(gè)月末和8個(gè)月末2組患者的纖支鏡下改變的比較

2.2 治療8個(gè)月末研究組的臨床表現(xiàn) 胸部X線變化、痰菌陰轉(zhuǎn)率及纖支鏡下改變與對(duì)照組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05)(表2)。

2.3 肉芽增殖型和潰瘍壞死型 在治療2個(gè)月末月和8個(gè)月末月研究組與單純化療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),瘢痕狹窄型在治療2個(gè)月末月和8個(gè)月末月研究組與單純化療組比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),支氣管炎型在治療2個(gè)月末和8個(gè)月末研究組與單純化療組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),(見(jiàn)表 3)。

2.4 不良反應(yīng) 行纖支鏡檢查和治療中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)咯血、氣胸、繼發(fā)肺部感染、結(jié)核病灶播散等并發(fā)癥。研究組中有10例患者在纖支鏡下注藥當(dāng)天有低熱,對(duì)癥處理后燒退。2組病例中有20例患者在強(qiáng)化治療期間出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高,經(jīng)護(hù)肝治療后恢復(fù)正常,沒(méi)有影響治療療程。

3 討論

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculosis,EBTB),是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的結(jié)核病。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉、支氣管為好發(fā)部位。隨著纖支鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展,支氣管結(jié)核發(fā)現(xiàn)率逐漸增高,有報(bào)道活動(dòng)性肺結(jié)核中大約10%～40%伴有支氣管結(jié)核[2]。以干酪病變?yōu)橹鞯某踔尾±?支氣管局部組織破壞嚴(yán)重,單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療效果不佳。延誤治療可致不可逆結(jié)核性支氣管狹窄引起支氣管反復(fù)感染、繼發(fā)性肺炎、咯血、肺不張、呼吸困難甚至呼吸衰竭[2]。

支氣管結(jié)核在全身抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上輔以局部治療,可以提高支氣管黏膜局部藥物濃度,更大地發(fā)揮抗結(jié)核藥的治療效果,減少并發(fā)癥的發(fā)生,最大限度地恢復(fù)病人肺功能,減少病人痛苦。局部治療包括霧化吸入和纖支鏡介入,其應(yīng)用價(jià)值已得到肯定[3-4]。通過(guò)局部霧化,可提高病變部位抗結(jié)核藥物濃度,霧化液吸入氣道內(nèi),可吸收水分,使霧粒增大,促進(jìn)沉積,改善氣道干燥,促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng),有利于黏稠痰液排出及黏膜消腫。定期纖支鏡介入可及時(shí)了解支氣管病變情況,同時(shí)對(duì)病變部位行支氣管沖洗、吸引,清除病灶壞死組織,起到通暢引流支氣管作用,局部注藥能將抗結(jié)核藥物直接注入到病灶內(nèi),使其局部藥物達(dá)到高濃度,對(duì)病灶內(nèi)結(jié)核菌起到直接的殺滅作用。另外還可減少全身大劑量用藥引起不良反應(yīng)。霧化液中和纖支鏡下注藥中加用糖皮質(zhì)激素地塞米松,可減輕氣道黏膜水腫和充血、緩解局部炎癥及降低氣道高反應(yīng)性,抑制氣道黏液腺的分泌,減少纖維組織形成。本文觀察研究組治療2個(gè)月末及治療8個(gè)月末療程結(jié)束時(shí)的臨床癥狀明顯改善、痰菌陰轉(zhuǎn)率、胸部X線片病灶吸收方面的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。纖支鏡下氣管、支氣管局部病變較復(fù)雜,可累及多葉、多段氣管且往往4種類型的病變混雜存在[5],因此,局部治療對(duì)不同類型的支氣管結(jié)核療效不一。本文觀察中以肉芽增殖型和潰瘍壞死型的療效較好,特別是在治療2個(gè)月末的療效顯著。本文觀察肉芽增殖型和潰瘍壞死型共137例(60.1%),其中治療組 70例,觀察組 67例,顯示 2組的治療有效率分別為89.5%和50.9%。研究組中有4例早期瘢痕狹窄型經(jīng)治療后狹窄程度明顯減輕,阻塞性肺炎得到控制,肺不張復(fù)張,而對(duì)照組的該型病變無(wú)1例得到改善,造成了永久性的不可逆性支氣管狹窄。2組的支氣管炎型的療效都滿意,說(shuō)明該型支氣管結(jié)核可以通過(guò)單純?nèi)砜菇Y(jié)核治療治愈。治療8個(gè)月末療程結(jié)束時(shí)2組的治療有效率分別為94.8%和60.7%。支氣管結(jié)核,尤其對(duì)肉芽增殖型和潰瘍壞死型,全身抗結(jié)核治療聯(lián)合纖支鏡下注藥和霧化吸入較單純?nèi)碇委熌苋〉酶鼭M意的療效。

[1]王蓉,劉昌起.第一屆全國(guó)纖維支氣管鏡學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(6)：326-328.

[2]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2(2)：245-251.

[3]陳向東,王星,郝世家,范金福.支氣管結(jié)核86例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2005,10(4)：458.

[4]Miki K,Yokota S,Hiraga T.Effectiveness of isoniazidinhalation in patients with endobronchial tuberculosis[J].Nihon Kokyuki-Gakkai Zasshi,1999,37(1)：31-35.

[5]Kashyap S,Mohapatra PR,Saini V.Endobronchial tuberculosis[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2003,45(4)：247-256.