李家寬，蘭衛(wèi)華，王洛夫，靳風(fēng)爍，李彥鋒，萬江華，葛成國

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科，重慶 400042)

腎結(jié)石在我國是常見病、多發(fā)病，隨著醫(yī)療技術(shù)的進展，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已經(jīng)逐漸取代開放手術(shù)，成為有手術(shù)指征的腎結(jié)石的首選治療方式[1]。

傳統(tǒng)的PCNL，術(shù)后手術(shù)通道常規(guī)留置腎造瘺管，目的是保持引流通暢和填塞壓迫腎臟通道以防止持續(xù)出血[2]。引流方式為適應(yīng)術(shù)后患者手術(shù)情況也在不斷改進與更新，所有工作都是為減輕患者術(shù)后不適與并發(fā)癥[3]。1997年，Bellman等[4]報道PCNL術(shù)后實施無管化即不放置腎造瘺管的臨床觀察，結(jié)果顯示無管化在縮短住院時間等方面有明顯優(yōu)勢。此后，部分臨床試驗相繼報道了無管化的優(yōu)點，包括減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時間等，但是目前仍無明確的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其安全性及有效性。本研究采用系統(tǒng)評價的方法，全面收集無管化PCNL隨機對照試驗研究(randomized contralled trail，RCT)，提取數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)評價(Meta分析)，評價 PCNL治療腎結(jié)石術(shù)后實施無管化的安全性及有效性，為臨床實踐提供較好的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入文獻標準

1.1.1 研究文獻類型 納入的文獻類型均為PCNL后實施無管化與留置腎造瘺管進行對比研究的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trail，RCT)文獻，由于微創(chuàng)無管化 PCNLRCT研究很少，為了降低異質(zhì)性，本研究僅納入傳統(tǒng)大通道(＞24 F)無管化PCNLRCT研究。

1.1.2 終末指標 (1)住院時間;(2)恢復(fù)正常工作時間;(3)術(shù)后血紅蛋白(Hb)、紅細胞比容(HCT)下降數(shù)量;(4)術(shù)后輸血發(fā)生率;(5)術(shù)后視覺模擬評分法(VAS)評分[5](指評估疼痛采用的VAS評分系統(tǒng)即視覺評系統(tǒng)，具體為:采用0～10的方法，0代表無疼痛，10代表嚴重疼痛難以忍受，中間依次為輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛)。

1.2 排除標準 (1)非隨機對照研究;(2)回顧性研究;(3)完全無管化PCNL研究(即術(shù)后不放置腎造瘺管和輸尿管支架管)。

1.3 檢索策略 以 tubeless，nephrostomy tube-free，nephrostomy free，nephrostomy catheter-free，stent*分別與 percutaneous neph rolithotomy為關(guān)鍵詞檢索Cochrane圖書館隨機對照試驗注冊資料庫;以上述關(guān)鍵詞聯(lián)合以PCNL為檢索詞的結(jié)果檢索，限制詞為 RCT，檢索 PUBM ED(1966～2009年 11月)、EMBASE(1980～2009年 11月);以無管化、PCNL、隨機為關(guān)鍵詞檢索中國生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(1978～2009年11月)、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議論文數(shù)據(jù)庫(1994～2009年11月)、中國期刊科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(1990～2009年11月)。手工檢索《J Urol》、《Urol》 、《Euro Urol》 、《中華泌尿外科》、《臨床泌尿外科雜志》、《現(xiàn)代泌尿外科雜志》相關(guān)期刊等(1992～2009年 12月)。以上檢索無語言限制。

表1 受試者基本特征

1.4 評價方法

1.4.1 研究篩選方法 (1)通過閱讀標題及摘要剔除重復(fù)的、非臨床的及明顯不相關(guān)的研究文獻;(2)獲取可能相關(guān)的文獻的全文;(3)合并報道同一研究的多篇文獻，刪除重復(fù)文獻;(4)無法獲得或存在數(shù)據(jù)不詳盡、缺失的，盡量通過聯(lián)系通訊作者以期獲取;(5)按照納入標準篩選文獻，閱讀全文41篇，最終共9篇完全符合要求;(6)上述1～4步由第一作者完成，5步由兩名作者獨立完成并相互核對，存在分歧時通過討論或征求第三方意見解決。

1.4.2 研究質(zhì)量評估 研究質(zhì)量評估采用Jadad評分法[6]。

1.4.3 資料提取 依據(jù)本課題需要繪制資料提取表格，由兩名研究者獨立進行數(shù)據(jù)提取并錄入資料，然后進行相互核查，存在分歧時通過復(fù)讀文獻、討論解決。

1.4.4 資料分析 統(tǒng)計學(xué)處理采用RevM an4.3軟件。二分變量的療效效應(yīng)量選擇優(yōu)勢比(odds ratio，OR)，如不合適也可采用相當(dāng)危險度(relative risk，RR);對于連續(xù)變量資料，若測量單位相同則采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，若測量單位不同則通過計算換算成一致的單位。療效檢驗同時采用區(qū)間估計和假設(shè)檢驗，區(qū)間估計采用95%置信區(qū)間，假設(shè)檢驗采用 P值表示，顯著性水平選擇0.05。統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗和統(tǒng)計分析結(jié)果均在森林圖中列出。為觀察統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性對研究結(jié)果的影響，預(yù)在Meta分析的控制組中進行進行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索、篩選結(jié)果及納入研究的基本特征 共獲得文獻396篇，通過閱讀題目和摘要排除355篇，篩選出41篇獲取全文后進一步評估并合并相同文獻，最終納入無管化PCNL隨機對照試驗研究文獻9篇，全部為已發(fā)表文獻。研究中心來源:Tefekli等[7]、Sofikerim 等[8]來自土耳其，2篇;Feng等[9]、Choi等[10]、Marcovich 等[11]來自美國，3篇;Agrawal等[12]、Singh等[13]、Shah等[14]、Desai等[15]來自印度，4篇。納入的 9篇文章共包括544例受試者，受試者來自美國、印度、土耳其3個國家。受試者基本特征見表1。其中Feng等[9]研究分3組進行對比研究，剔除微創(chuàng)PCNL組，僅對大通道PCNL后留置22 F腎造瘺管和無管化組進行納入分析;Desai[15]把無管化組設(shè)為試驗組，而把留置9、20 F腎造瘺管組分別設(shè)為對照組;Marcovich等[11]則把無管化組設(shè)為試驗組，而把留置 8、24 F腎造瘺管組分別設(shè)為對照組。于是作者能夠進行M eta分析的9篇文獻共包括11項研究。對納入研究進行質(zhì)量評估:其中高質(zhì)量研究(Jadad評分3分及3分以上)3篇，低質(zhì)量研究(Jadad評分2分及2分以下)6篇。

2.2 統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果

2.2.1 住院時間 Choi等[10]、M arcovich等[11]的試驗分組為:無管化組留置6 F雙J管于輸尿管內(nèi)，對照組留置8.2 F腎造瘺管;結(jié)果提示兩組在住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而作者進行系統(tǒng)評價(Meta分析)時，共有6篇文獻中的7項研究(Desai等[15]文獻中包括2項研究)可獲得完整數(shù)據(jù)包括均數(shù)與標準差，符合納入Meta分析的研究標準。對比分析時存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析[6]。對無管化組與對照組分析加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)和95%CI為-1.05(-1.49，-0.61)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0001)，無管化組住院時間更短。

2.2.2 輸血發(fā)生率 5篇文獻中的6項研究(Marcovich等[11]文獻中包括2兩項研究)可獲得完整數(shù)據(jù)包括均數(shù)與標準差，符合納入Meta分析的研究標準。對比分析時無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定應(yīng)模型進行Meta分析。對無管化組與對照組分析OR和95%CI為 0.81(0.33，1.99)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.64)，說明無管化組與留置腎造瘺管組在術(shù)后輸血發(fā)生率方面無明顯差別。

2.2.3 術(shù)后疼痛 VAS評分 Choi等[10]、Marcovich等[11]的試驗結(jié)果提示無管化組與留置腎造瘺管組術(shù)后疼痛差異無統(tǒng)計學(xué)意義。作者納入5項臨床隨機對照研究，可獲得完整數(shù)據(jù)包括均數(shù)與標準差，符合納入M eta分析的研究標準。對比分析時存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機應(yīng)模型進行Meta分析。加權(quán)均數(shù)差(WMD)和 95%CI為-7.63(-13.10，-2.16)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.006);即說明合并研究分析后，術(shù)后第1天疼痛感覺無管化組較造瘺管組輕。

2.2.4 術(shù)后HCT下降數(shù)量 共有4項研究可獲得完整數(shù)據(jù)包括均數(shù)與標準差，符合納入M eta分析的研究標準。對比分析時無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定應(yīng)模型進行Meta分析。對無管化組與對照組分析加權(quán)均數(shù)差和95%CI為0.30(-0.08，0.68)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.12)，無管化組與留置腎造瘺管組在術(shù)后HCT下降方面無明顯差別。

2.2.5 術(shù)后結(jié)石清除率 共有5項研究可獲得完整數(shù)據(jù)包括均數(shù)與標準差，符合納入Meta分析的研究標準。對比分析時無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定應(yīng)模型進行Meta分析。對無管化組與對照組分析OR和95%CI為1.89(0.75，4.77)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.17)，無管化組與留置腎造瘺管組在術(shù)后結(jié)石清除率方面無明顯差別。

2.2.6 術(shù)后H b下降數(shù)量及術(shù)后恢復(fù)正常工作時間 對于術(shù)后Hb下降程度分析，共有2項研究納入Meta分析，存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行分析。合并統(tǒng)計量后無管化組與腎造瘺管組進行比較分析加權(quán)均數(shù)差和95%CI為0.15(-0.37，0.67)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.57)，說明合并研究分析后術(shù)后Hb無管化組較造瘺管組無明顯差別。同樣，對于術(shù)后恢復(fù)正常工作時間方面的研究，共有2項研究納入本指標Meta分析，無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行分析，合并統(tǒng)計量后無管化組與腎造瘺管組進行比較分析加權(quán)均數(shù)差和95%CI為-3.48(-3.89，-3.07)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.00001)，說明合并研究分析后術(shù)后無管化組較造瘺管組患者恢復(fù)正常工作時間要短。關(guān)于上述兩項指標研究，由于納入文獻少，對此結(jié)果持謹慎態(tài)度。只有Feng的研究對比了住院費用，盡管發(fā)現(xiàn)3組差別具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明無管化組住院費用更低，但無法進行Meta分析。

3 討 論

本系統(tǒng)評價提示，無管化PCNL與留置腎造瘺管PCNL通過Meta分析后，住院時間、術(shù)后疼痛程度(通過VAS)兩項指標，無管化組具有明顯優(yōu)勢，同時無管化組無其他并發(fā)癥發(fā)生，減少了患者的痛苦。術(shù)后輸血發(fā)生率、Hb下降程度、HCT變化程度、術(shù)后結(jié)石清除率等方面兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;關(guān)于術(shù)后恢復(fù)正常工作時間，只有兩項研究符合納入標準，盡管列出Meta分析數(shù)據(jù)，無管化組術(shù)后恢復(fù)正常工作時間較短，但只給予了系統(tǒng)闡述性分析。

盡管Meta分析結(jié)果明確了無管化PCNL的明顯優(yōu)勢，但由于存在以下因素，對本Meta分析解析應(yīng)持謹慎態(tài)度，急需進一步納入更加完善的研究來檢驗:(1)PCN L無管化實施按照納入文獻所述，對患者具有嚴格的納入和排除標準;(2)由于嚴重陰性結(jié)果文獻難以查出，所以在納入文獻選擇方面難免會存在一定程度偏倚;(3)通過Jadad評分法對納入研究進行了質(zhì)量評估，各研究在試驗病例選擇、分配隱藏、盲法等方面均存在一定程度的偏倚風(fēng)險;(4)存在潛在的發(fā)表偏倚;(5)選擇的觀察指標，文獻考察指標不統(tǒng)一，考察指標數(shù)值表述方式較混亂;(6)納入研究數(shù)量及病例數(shù)的限制，此M eta分析納入的研究均為小樣本隨機對照試驗研究，最多的也只有Agrawal的研究對照組與試驗組各納入101例患者，總的病例數(shù)也不過544例，對總體的代表性可能較差，一定程度上影響手術(shù)方式治療效果評估的推廣和應(yīng)用。

對于此研究結(jié)論，盡管存在以上的局限性，但總體分析得出:PCNL術(shù)后實施無管化是本手術(shù)發(fā)展的很好方向，減輕患者術(shù)后疼痛的發(fā)生及減少住院時間;在做此項研究同時，本科也做了部分臨床隨機對照研究，盡管仍然在繼續(xù)研究之中，但目前分析得出結(jié)論為無管化較留置腎造瘺管具有明顯優(yōu)勢。

本系統(tǒng)評價的啟示，為了進行更好的循證醫(yī)學(xué)研究，為臨床提供高級別證據(jù)，在此提出以下建議:(1)盡量嚴格實施隨機方案并詳細報道其產(chǎn)生過程，詳細交代分配隱藏、盲法、隨訪等研究質(zhì)量內(nèi)容;(2)應(yīng)該嚴格隨訪，對于失訪病例進行詳細描述并進行意向性分析;(3)對于干預(yù)措施應(yīng)規(guī)范化，如對于腎造瘺管，各中心、各研究所使用腎造瘺管大小參差不齊，應(yīng)按一定的標準進行分層;(4)對隨機試驗的報告采用國際Consort標準。

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