王 彬, 王秀平, 劉 建, 姚中強(qiáng), 張 巖, 李 晨

(江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院介入科, 江蘇 徐州 221002)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是下肢常見的靜脈血管阻塞性疾病,近年來,采用介入導(dǎo)管溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)治療顯示出良好的療效,臨床應(yīng)用愈加廣泛[1]。下肢深靜脈血栓CDT治療的插管通常是采用經(jīng)健側(cè)股靜脈入路或頸靜脈入路的逆行途徑,以及經(jīng)患側(cè)腘靜脈或大小隱靜脈入路的順行插管途徑。我院從2004年3月至2009年10月間,對18例經(jīng)右側(cè)股靜脈或頸靜脈入路插管失敗的左下肢DVT患者嘗試左側(cè)股靜脈穿刺的方法,結(jié)果16例穿刺插管獲得成功,取得了良好的治療效果,現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:18例患者,男 7例,女 11例;年齡35-66歲(中位44.5歲);病程 1-14d(中位 6.7d);臨床均表現(xiàn)為左下肢中-重度腫脹和/或靜脈淤血征像;其中10例有外傷或手術(shù)史,8例無明確誘因;18例患者介入治療前均經(jīng)彩超證實為左髂股靜脈不全性阻塞。

1.2 治療方法:先經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺,置入5F導(dǎo)管鞘,引入5F豬尾巴導(dǎo)管行下腔靜脈造影以觀察下腔靜脈及雙側(cè)髂靜脈開口有無血栓;引入5Fcobra或SIM導(dǎo)管探查左側(cè)髂總靜脈和髂外靜脈,上述患者探查失敗或?qū)Ч懿迦胧『?將導(dǎo)絲引入右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺的定位標(biāo)志,行頸內(nèi)靜脈穿刺,插入5F單彎導(dǎo)管再次對左側(cè)髂總和髂外靜脈探查和插管。反復(fù)嘗試仍不能成功者,則行左側(cè)股靜脈直接穿刺,抽出少許靜脈血或血栓時,則注射少量造影劑,證實穿刺針位于股靜脈內(nèi)后,插入0.035導(dǎo)絲,引入5F血管鞘鞘心,再次注入少量造影劑證實位于股靜脈后,使用超滑導(dǎo)絲探查髂外和髂總靜脈直至導(dǎo)絲進(jìn)入下腔靜脈。然后換入交換加強(qiáng)導(dǎo)絲從右側(cè)股靜脈或頸靜脈血管鞘穿出或引入抓捕器將導(dǎo)絲拉出,建立導(dǎo)絲軌道,再將導(dǎo)管從右股靜脈或頸靜脈插入左髂股靜脈造影并留置。左側(cè)穿刺處加壓包扎12h或用沙袋壓迫4h后即可進(jìn)行導(dǎo)管溶栓治療。尿激酶每日80-120萬U,分4次經(jīng)導(dǎo)管加壓推注。溶栓過程中采用低分子肝素5000U皮下注射,一日兩次。溶栓治療48-72h復(fù)查造影觀察血栓溶解情況,及時調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置和尿激酶用量。對3例伴有髂總靜脈嚴(yán)重狹窄者,溶栓結(jié)束后還輔以球囊擴(kuò)張。全部病例溶栓結(jié)束后繼續(xù)口服華法林進(jìn)行抗凝治療。4例被置入下腔靜脈臨時濾器,溶栓結(jié)束后將濾器取出。

2 結(jié) 果

本組18例患者中6例為探查左側(cè)髂總靜脈失敗,其中發(fā)生血管損傷穿孔3例;3例為探查髂外靜脈失敗;9例為導(dǎo)管無法插入股靜脈。16例從左側(cè)(患側(cè))穿刺入路獲得成功,其中1例穿刺插入導(dǎo)絲后形成夾層再次穿刺進(jìn)入股靜脈真腔,2例失敗改從足背靜脈加壓推注溶栓。穿刺插管成功的16例經(jīng)DSA造影發(fā)現(xiàn)髂總靜脈起始段重度狹窄11例,大塊陳舊血栓4例,髂外靜脈明顯狹窄3例;髂股靜脈內(nèi)均充滿新鮮血栓,大部分側(cè)枝靜脈內(nèi)也充滿血栓;經(jīng)3-14d導(dǎo)管溶栓后,下肢腫脹全部消除,DSA造影顯示新鮮血栓均被溶解;溶栓中未出現(xiàn)肺栓塞病例,無尿激酶溶栓相關(guān)的重要臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。左股靜脈穿刺處未出現(xiàn)明顯皮下淤血和血腫。隨訪1-48個月,18例中12例完全恢復(fù)正常,4例留有活動后輕度下肢腫脹,2例穿刺插管未成功從足背靜脈注射者留有靜息或活動后輕中度下肢腫脹。

圖例說明:圖1右側(cè)股靜脈入路反復(fù)探查左側(cè)髂外靜脈未成功圖2行左側(cè)(患側(cè))股靜脈順行穿刺成功圖3插入5F導(dǎo)管鞘芯造影顯示出較細(xì)的髂外靜脈圖4將導(dǎo)絲插入下腔靜脈圖5用抓捕器將導(dǎo)絲拉至右側(cè)髂總靜脈圖6成功建立左右股靜脈間導(dǎo)絲軌道圖7從右側(cè)將導(dǎo)管插入左側(cè)造影顯示股靜脈內(nèi)充滿血栓圖8經(jīng)導(dǎo)管溶栓后血栓完全消失

3 討 論

下肢深靜脈血栓(DVT)是下肢較常見的靜脈血管阻塞性疾病,近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢,據(jù)報道發(fā)病率高達(dá)7%-58%[2,3]。無論采用傳統(tǒng)的單純抗凝、手術(shù)取栓、全身靜脈溶栓,還是后來使用的足背靜脈加壓推注療法,其臨床效果及安全性都不盡人意。近年來,采用介入導(dǎo)管溶栓(CDT)治療,顯示出良好的治療效果,臨床應(yīng)用越來越廣泛。2008年ACCP指南中對于急性DVT(≤7d)已推薦采用CDT治療,對于髂股靜脈近端的廣泛的DVT(≤14d)者,CDT治療能減少血栓后綜合癥(post thrombotic syndrome,PTS)的發(fā)生[4,5]。

目前CDT治療導(dǎo)管插入血栓的途徑有經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈的逆行插管方法,也有經(jīng)患側(cè)腘靜脈或大小隱靜脈的順行法。介入醫(yī)生根據(jù)其習(xí)慣和對技術(shù)掌握的熟練程度進(jìn)行選擇,幾種方法各有所長,也各有利弊,均沒有100%的成功把握。由于下肢DVT多見于左下肢,據(jù)報道是右側(cè)的2-8倍[6,7],這與左側(cè)髂靜脈狹窄、閉塞(即Cockett綜合征)或解剖變異密切相關(guān),也是造成左髂股靜脈插管比較困難的原因之一。

我院對經(jīng)健側(cè)股靜脈或頸靜脈的逆行插管失敗的18例患者,嘗試采用直接經(jīng)患側(cè)股靜脈穿刺,建立左右導(dǎo)絲軌道后再至右向左插管的方法,16例取得成功,沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,因此,技術(shù)可行。

3.1 患側(cè)(左側(cè))股靜脈穿刺:股靜脈的成功穿刺是進(jìn)行髂靜脈探查的前提,但由于患側(cè)股靜脈內(nèi)充滿著血栓,穿刺針進(jìn)入股靜脈管腔也多不會像正常股靜脈穿刺那樣能非常通暢地抽到靜脈血;技術(shù)上穿刺點、穿刺方向和穿刺深度的選擇同正常股靜脈穿刺相同,當(dāng)抽出比正常靜脈血更暗紅的微量血或血栓時,提示穿刺針已穿入股靜脈,固定穿刺針注射2mL稀釋造影劑,證實穿刺針位于股靜脈內(nèi)后插入導(dǎo)絲;導(dǎo)絲行走方向正確,患者無明顯疼痛感,說明導(dǎo)絲可能位于股靜脈真腔中,引入5F血管鞘的擴(kuò)張管,再次造影進(jìn)行證實。

3.2 探查髂靜脈:從患側(cè)股靜脈順行探查髂靜脈比較容易,但由于左側(cè)髂靜脈的狹窄、閉塞、畸形以及伴隨的側(cè)支血管等解剖因素,因此,探查時應(yīng)耐心細(xì)致防止導(dǎo)絲穿破血管或進(jìn)入到側(cè)支靜脈血管內(nèi)。先用0.035超滑軟泥鰍導(dǎo)絲探查,邊探查邊造影確保導(dǎo)絲位于髂股靜脈真腔或主干內(nèi),直至導(dǎo)絲能探入下腔靜脈,將5F導(dǎo)管引入后再交換入0.035加硬導(dǎo)絲。

3.3 建立導(dǎo)絲軌道:股靜脈的穿刺成功和髂靜脈的成功探查是建立導(dǎo)絲軌道的前提,只需調(diào)整從左側(cè)插入的單彎或COBRA方向,將導(dǎo)絲從右側(cè)股靜脈或頸靜脈鞘管內(nèi)穿出,經(jīng)濟(jì)條件好的使用抓捕器就能更容易將導(dǎo)絲拉出,建立左股靜脈→右股靜脈或左股靜脈→右頸靜脈間的導(dǎo)絲軌道。

3.4 置入導(dǎo)管溶栓:導(dǎo)絲軌道建立后,從右向左插入溶栓導(dǎo)管就變得非常容易。當(dāng)導(dǎo)管插至左側(cè)股靜脈穿刺處時,即可撤除導(dǎo)絲軌道,再沿導(dǎo)絲插入溶栓導(dǎo)管,進(jìn)一步造影或探查股靜脈,決定溶栓導(dǎo)管放置位置。

3.5 左股穿刺處處理:溶栓導(dǎo)管置入后準(zhǔn)備即刻進(jìn)行溶栓治療者,穿刺處加壓包扎12h或使用沙袋壓迫4h即可;如果次日溶栓,穿刺處壓迫10min即可。本組病例穿刺插管和溶栓治療中未發(fā)生明顯皮下淤血和血腫,說明操作是非常安全的。

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