陳天會(huì)，謝天宏，李 強(qiáng)，楊 琴

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 耳鼻喉科，貴州 遵義563000）

真菌性上頜竇炎發(fā)病率近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)，這與抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，放射影像技術(shù)、鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展與普及提高其檢出率有關(guān)。臨床上以非侵襲性真菌性上頜竇炎最為多見(jiàn)[1]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)真菌性上頜竇炎的治療方法已從經(jīng)典的上頜竇根治術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楸莾?nèi)鏡手術(shù)，提高了真菌性上頜竇炎的治愈率，且局部反應(yīng)較輕。我科2004年1月至2009年12月收治的48例非侵襲性真菌性上頜竇炎患者施行鼻內(nèi)鏡中、下鼻道雙徑手術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例真菌性上頜竇炎患者，男26例，女22例；年齡17～72歲，平均42.6歲；病程2月～16年。單側(cè)46例（左27例、右19例），雙側(cè)2例。主訴鼻塞20例、流膿涕18例、鼻臭味16例、血性涕或回吸涕帶血21例、頭昏痛17例、患側(cè)面頰部腫痛2例、患側(cè)眼眶痛及上側(cè)牙痛各1例、鼻內(nèi)或咽部排出干酪樣分泌物12例；鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)中下鼻甲肥大14例、鼻息肉4例、中鼻道膿涕16例、鼻中隔偏曲8例。所有患者均行鼻竇冠狀位CT或水平位CT檢查，顯示上頜竇腔密度不均勻增高，竇內(nèi)呈點(diǎn)狀、絮狀、斑塊狀鈣化影或散在氣體，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞征象。

1.2 手術(shù)方法 均采用局部麻醉，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)：應(yīng)用Stroz鼻內(nèi)窺鏡及其配套手術(shù)器械。用1%地卡因加0.1%腎上腺素液（濃度為10:1）棉片行鼻腔粘膜表面麻醉三次，1%利多卡因行下鼻道、鉤突局部浸潤(rùn)麻醉，下鼻道狹窄者先將下鼻甲向內(nèi)上骨折，合并鼻腔病變者先去除鼻腔病變，再切除鉤突、于篩漏斗處擴(kuò)大上頜竇自然口，開(kāi)窗至1.2~1.5cm大小或更大，根據(jù)病變情況決定是否切除篩泡、開(kāi)放篩竇及相應(yīng)病變的鼻竇口；用上頜竇穿刺套管錐子從下鼻道上頜竇穿刺部位刺入上頜竇，并于鼻內(nèi)鏡下擴(kuò)大穿刺孔直徑為1~1.5cm，用不同角度的鼻內(nèi)鏡（0°、30°、45°、70°）從中、下鼻道開(kāi)窗口仔細(xì)觀察竇腔病變情況，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)器械通過(guò)雙徑路徹底清理竇腔內(nèi)暗褐色、灰白色干酪樣或泥沙樣真菌團(tuán)塊，盡量保留竇腔粘膜，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，術(shù)后用凡士林紗條或瑞納林止血?dú)饽姨钊?、下鼻道?4~48h取出填塞物。取出之干酪樣物及病變竇腔粘膜送病理檢查，結(jié)果均為真菌感染、病變竇腔粘膜未見(jiàn)真菌絲。術(shù)后2mo內(nèi)每2wk行鼻內(nèi)鏡復(fù)查上頜竇腔沖洗一次，以后每月行上頜竇腔沖洗一次至半年或更長(zhǎng)。

1.3 療效評(píng)定 全部患者均經(jīng)術(shù)后隨訪、換藥、清理6mo以上，根據(jù)患者自覺(jué)癥狀改善程度、鼻腔常規(guī)檢查及鼻內(nèi)鏡檢查所見(jiàn)，術(shù)后6mo按海口標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行療效評(píng)定。

2 結(jié)果

48例患者術(shù)后6mo均治愈，術(shù)前鼻阻、頭痛、流膿涕、涕中帶血、鼻腔臭味等癥狀消失，鼻腔通氣暢。鼻腔及鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)：所有患者中鼻道上頜竇口開(kāi)放良好，無(wú)閉鎖及狹窄。2例下鼻道開(kāi)窗口閉鎖，余病例下鼻道開(kāi)窗口開(kāi)放良好。竇腔黏膜均上皮化，干凈，無(wú)膿性分泌物及真菌團(tuán)塊殘留，竇腔沖洗液清潔，鼻腔黏膜恢復(fù)正常。無(wú)面部麻木感等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

真菌性鼻-鼻竇炎從病理角度分為侵襲性和非侵襲性兩大類，臨床上以后者多見(jiàn)，致病菌種以曲霉菌多見(jiàn)，占80%[2,3]?？衫奂案鱾€(gè)鼻竇，但大多數(shù)局限于單側(cè)上頜竇，本文48例真菌性上頜竇炎中，術(shù)后病理檢查均證實(shí)為非侵襲性上頜竇真菌感染，曲霉菌37例，占77%（37/48），與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。竇腔黏膜病檢未見(jiàn)真菌菌絲，這符合非侵襲性真菌性鼻竇炎病理不侵入黏膜的特性。真菌性上頜竇炎的典型癥狀為涕中帶血或回吸涕中帶血、鼻臭味、膿涕、頭痛、不同程度的鼻塞、少數(shù)患者有牙痛、面頰部脹痛或眼眶脹痛等表現(xiàn)；鼻竇CT檢查顯示上頜竇內(nèi)不均勻片狀、斑點(diǎn)狀高密度影或鈣化斑，本組患者鼻竇CT未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。真菌性鼻竇炎的診斷主要依賴于典型癥狀、鼻竇CT掃描及病理檢查，術(shù)前CT掃描對(duì)真菌性鼻竇炎的診斷具有重要的價(jià)值[4]。本病應(yīng)與壞死性鼻息肉和上頜竇癌相鑒別，以免誤診或漏診，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀CT片，必要時(shí)可先在鼻內(nèi)鏡下行活檢。

非侵襲性真菌性上頜竇炎的有效治療方法是手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)徹底清除病灶、處理鼻腔異常的解剖結(jié)構(gòu)，充分開(kāi)放、引流鼻竇，術(shù)后定期復(fù)查，行鼻腔清理、沖洗，防止竇口粘連和閉鎖。本病傳統(tǒng)經(jīng)典的手術(shù)方式為上頜竇根治術(shù)（Caldwell-Luc）,該術(shù)式損傷大、患者術(shù)后反應(yīng)重、痛苦大、面部可出現(xiàn)腫痛、上唇麻木等缺點(diǎn)。功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）具有保留鼻腔鼻竇正常生理功能，又能徹底清除病灶，改善通氣引流。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用和手術(shù)技能不斷完善，其基本取代了上頜竇根治術(shù)[5]。

鼻內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、損傷小、面部無(wú)創(chuàng)傷、保留鼻腔鼻竇正常生理功能等優(yōu)點(diǎn)；鼻內(nèi)鏡下單純經(jīng)中鼻道上頜竇自然口徑路行真菌性上頜竇炎手術(shù)存在術(shù)野死角，不易徹底清除上頜竇底部的病灶；筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)大上頜竇自然口符合鼻竇解剖生理特點(diǎn)，但因位置較高，術(shù)后近期不利于鼻竇分泌物的引流，鼻竇分泌物的潴留可導(dǎo)致病程延長(zhǎng)或病變復(fù)發(fā)。為有效解決以上問(wèn)題，本組48例在擴(kuò)大上頜竇自然口的基礎(chǔ)上行下鼻道開(kāi)窗，利用不同角度的鼻內(nèi)鏡通過(guò)中、下鼻道開(kāi)窗口可清除地觀察到上頜竇腔病變，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)器械通過(guò)雙徑路徹底清理竇腔內(nèi)病灶，有效解決了上頜竇底部病灶清理及術(shù)后近期鼻竇分泌物的引流，徹底改變了真菌生存的低氧環(huán)境，保留上頜竇黏膜的正常生理功能[6]。術(shù)后用生理鹽水沖洗竇腔非常重要，一方面可清除竇腔內(nèi)血性分泌物，改善其炎癥狀態(tài)，還可沖出殘留病灶。本組患者術(shù)后隨訪6mo，有2例出現(xiàn)下鼻道開(kāi)窗口閉鎖，因術(shù)后近期引流充分、上頜竇黏膜已上皮化、中鼻道上頜竇口開(kāi)放良好，因此對(duì)治療效果無(wú)明顯影響?？傊?，鼻內(nèi)鏡下中、下鼻道聯(lián)合開(kāi)窗術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜竇炎具有手術(shù)徹底、創(chuàng)傷小、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，我們認(rèn)為是目前治療該病的理想術(shù)式。

[1]鄧忠，譚東輝.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療非侵襲性真菌性上頜炎的療效分析[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2008,14（6）：458-459.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期內(nèi)鏡手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，?？冢J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(6):216-218.

[3]劉艷，簡(jiǎn)雷，梁鈴鈺，等.真菌性鼻-鼻竇炎的診斷及治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（18）：850-851.

[4]張宜，肖志勇，劉華.鼻內(nèi)鏡雙徑路治療非侵襲性真菌性上頜竇炎[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，42(6):567.

[5]何超，戴熙善，李國(guó)義，等.鼻內(nèi)鏡下雙徑路治療真菌性上頜竇炎[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007,13（12）：1327-1329.

[6]Klossek,Serrano E.Peloquinl,et al Functional endoscopic sinus surgery and 109 mycetommas of paranasal sinuses[J].Laryngoscope,1997,107:112-117.