李德東

（無錫市人民醫(yī)院 外科急診，江蘇無錫214023）

中小面積燒傷（<40%）患者在外科急診中較常遇見，除Ⅲ°度燒傷一定住院治療外，部分Ⅰ°~Ⅱ°燒傷患者選擇非住院治療。但由于創(chuàng)面腫脹、滲出、水皰形成和水皰破潰易引起感染，疼痛等，減少創(chuàng)面腫脹、滲出，防止水皰形成或破潰便成為治療的關(guān)鍵。因而采用某種方法使燒傷后72h內(nèi)創(chuàng)面消除腫脹，減少滲出，減少水皰形成、早結(jié)痂，減輕疼痛，增加舒適度，避免水皰破潰帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)，縮短愈合時(shí)間，成為中小面積燒傷治療探索的一個(gè)方向。為此，我們?cè)?007年12月至2010年3月間，嘗試用甘油果糖靜滴，配合外敷濕潤燒傷藥膏治療32例，取得了一些療效。此法，迄今尚少有文獻(xiàn)報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本組病例32例，其中男26例，女12例，年齡16~85歲，平均35.8歲。燒傷面積2%~35%不等。

1.2 燒燙傷部位 手、前臂（Ⅰ°—Ⅱ°燙傷5%~15%10例），小腿、大腿（淺Ⅰ°—Ⅱ°燙傷7%~20%8例），軀干和臀部（燙傷面積10%~28%5例），頭面頸部（淺Ⅰ°-Ⅱ°燒燙傷6%~15%9例）。

1.3 臨床情況 本組32例生命體征平穩(wěn)，無低容量性休克。

1.4 創(chuàng)面 創(chuàng)面Ⅰ°—Ⅱ°深度不等，有紅斑，有創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底艷紅，點(diǎn)狀出血點(diǎn)或細(xì)小血管支，水腫，有水皰大小，劇烈疼痛或感覺過敏。

1.5 治療方法 在燒燙傷病人就診后，立即給常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)，外敷濕潤燒傷藥膏（本品為市售成品）。層厚一毫米，每天涂1~2次，同時(shí)在燒燙傷后30~48h內(nèi)給甘油果糖液250mL靜滴，每日一次，連續(xù)1~3d（依創(chuàng)面滲出情況而定）。

1.6 本組病例 頭面頸部創(chuàng)面采用暴露療法9例；四肢和軀干創(chuàng)面暴露療法16例，四肢包扎療法7例。

2 結(jié)果

2.1 本組32例，經(jīng)采用甘油果糖治療后，均在當(dāng)日或次日內(nèi)，創(chuàng)面腫脹消退，滲出減少，水皰減少或萎陷，創(chuàng)面痂皮形成，8~12日痊愈。

2.2 本組病例用甘油果糖治療后，無輸液過敏反應(yīng)，無水皰破潰引起感染，檢查血常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，肝腎功能正常。

3 討論

3.1 燒傷的病理生理特點(diǎn)

3.1.1 無論燒傷的深淺面積大小，傷后迅速發(fā)生的變化為體液滲出。在中小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現(xiàn)為局部組織水腫，即使有時(shí)滲出體液過多，經(jīng)人體的代償可不影響有效循環(huán)血量。導(dǎo)致體液滲出的主要病理生理變化為燒傷區(qū)及其周圍或深層組織的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，大量血漿樣液體自血液循環(huán)深入組織間隙形成水腫或自創(chuàng)面滲出[1]，局部水腫或水皰形成。其水皰液含大量蛋白質(zhì)，主要是由于微血管壁通透性增高引起[2]。體液滲出持續(xù)時(shí)間為36~48h，嚴(yán)重?zé)齻麜r(shí)可延至48h以上甚至72h[1]。治療的根本問題是如何改善毛細(xì)血管的通透性，減少或防止?jié)B出[1]。

3.1.2 本組病例正是基于改善毛細(xì)血管通透性，減少水腫和滲出，以積極的治療態(tài)度，采用甘油果糖靜滴，局部外敷濕潤燒傷藥膏，消腫減滲，燒燙傷后早期應(yīng)用，使創(chuàng)面早期結(jié)痂干燥，為病程縮短，提前愈合打下基礎(chǔ)。

3.2 甘油果糖合劑成分及藥理特點(diǎn)甘油果糖、β-七葉皂甙鈉和地塞米松三種藥物組成，采用靜脈靜滴方法。

3.2.1 甘油果糖液 甘油果糖為復(fù)合制劑，由甘油25g果糖12.5g氯化鈉2.25g組成250ml的溶液，濃度為20%，山東臨淄制藥廠出品，國藥準(zhǔn)字H200230 38。

3.2.2 甘油與甘露醇，高滲葡萄糖同屬滲透性脫水藥。而甘露醇適用于治療腦水腫及青光眼，大面積燒燙傷引起的水腫[3]，甘油果糖注射液是一種新型高滲性脫水劑，滲透壓是生理鹽水的6倍，藥理作用主要是高滲脫水[4]，所以也同樣適用于治療腦水腫及燒燙傷引起的水腫。作用機(jī)制有降低顱內(nèi)壓及消除水腫的作用，能很好的通過血腦屏障，起到降低顱內(nèi)壓的功效。能改善腦微循環(huán)，增加其血流量并提供一定熱量。最終代謝產(chǎn)物為二氧化碳和水。對(duì)腎影響較小，對(duì)電解質(zhì)亦不大。作用時(shí)間為6~12小時(shí)[5]。靜脈滴注后能提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，通過促進(jìn)組織中內(nèi)含有的水分向血液中移動(dòng)，使血液得到稀釋，降低了毛細(xì)血管周圍的水腫，改善微循環(huán)，使腦灌注壓升高，腦血流量增大，增加缺血部位的供血量及供氧量。本藥對(duì)血漿滲透壓及尿滲透壓無明顯影響。與甘露醇相比約長2h，旦無反跳現(xiàn)象，無明顯利尿作用。甘油在體內(nèi)可參與代謝，在釋放能量的同時(shí)產(chǎn)生的水和二氧化碳，通過呼吸、利尿排出體外；果糖不需胰島素即可被代謝利用。無腎功能損害，無電解質(zhì)紊亂，無溶血等特點(diǎn)。甘油果糖液，除具有高滲透性脫水作用外，也由于是溶液而成為其他藥物的載體。

3.2.3 β-七葉皂甙鈉 β-七葉皂甙鈉是從七葉樹科植物天師粟干燥成熟的種子提取的一種含脂鍵的三萜皂甙。藥理上為消腫抗炎藥，具有抗?jié)B出及增加靜脈張力，消腫、抗炎和改善血液循環(huán)的作用。β-七葉皂甙鈉是1960年問世的抗?jié)B出藥，經(jīng)國外4000例以上臨床觀察和藥理學(xué)研究，被證明有消腫，抗?jié)B出，增加靜脈張力，改善血液循環(huán)以及消除氧自由基等作用。它對(duì)腦水腫引起的腦功能失常和由外傷、燒傷或手術(shù)導(dǎo)致的水腫以及靜脈回流障礙造成的疾病有確切的療效[6]。文獻(xiàn)報(bào)道適合于燒傷早期應(yīng)用[7~8]。3.2.4 地塞米松 地塞米松為糖皮質(zhì)激素類藥物，對(duì)由各種原因引起的各種類型的炎癥都有抗炎作用。它能提高抗體對(duì)有害刺激的耐受力，降低對(duì)致病因子的反應(yīng)性表現(xiàn)。對(duì)于燒燙傷，能使小血管收縮，提高毛細(xì)血管及結(jié)締組織的致密度，使液體滲出減少，有利于炎癥消散和紅腫、熱痛的緩解，抑制細(xì)胞液滲出作用，與抗致敏淋巴細(xì)胞在與抗原相互作用后所釋放的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子有關(guān)；有穩(wěn)定溶酶體膜的作用，減少細(xì)胞損傷后溶酶體內(nèi)酸性水解酶的釋放，阻礙炎癥反應(yīng)的擴(kuò)大和加重[9]。

3.2.5 欒氏報(bào)道[10]深部大面積燒傷病人常常合并有血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿時(shí)，首選20%甘露醇注射劑，次選甘油果糖注射劑。本組病例脫水劑未選用甘露醇，主要是考慮甘露醇有致急性腎功能損害[11]過敏[12]、誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作[13]和外滲致上肢硬腫并水泡形成[14]等副作用。

3.2.6 有文獻(xiàn)報(bào)道使用甘油果糖脫水起效時(shí)間為0.59±0.39h，2.23±0.46h作用為高峰，維持 6.03±1.52h[15]。本組病例情況顯示與文獻(xiàn)報(bào)道相似。

3.3 甘油果糖應(yīng)用評(píng)價(jià)

3.3.1 本組病例使用情況顯示，甘油果糖靜滴，具有抗炎減少創(chuàng)面滲出，減少水皰形成和增加靜脈張力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂，減少感染機(jī)會(huì)，加快中小面積燒燙傷愈合的消腫減滲作用。

3.3.2 甘油果糖為高滲性脫水劑，而廠家產(chǎn)品說明書所列病種偏重于腦部脫水和降低顱內(nèi)壓，未明列治療燒燙傷。實(shí)質(zhì)上，由于甘油與甘露醇同屬高滲性脫水劑，都具有全身性脫水作用，而非單單降低顱內(nèi)壓。在本組32例使用中，不乏有創(chuàng)傷者，都證實(shí)該藥有消除頭、面、頸、軀干、四肢的創(chuàng)傷腫脹的作用。甘油有全身性脫水作用，這一點(diǎn)在使用時(shí)應(yīng)向患者及家屬解釋清楚。

3.3.3 使用甘油果糖前提是患者無低容量性休克。一般而言，小面積燒燙傷本身無血液循環(huán)紊亂，中面積燒燙傷因應(yīng)按燒燙補(bǔ)液公式計(jì)算補(bǔ)液量，邊補(bǔ)邊脫在無低容量性休克下，用甘油果糖。

3.3.4 使用甘油果糖靜滴治療中小面積燒傷，同時(shí)應(yīng)給抗生素預(yù)防感染和局部創(chuàng)面外敷濕潤燒傷藥膏。綜合性治療才能療效更佳。

綜上所述：本組32例病例通過靜滴甘油果糖+局部外敷燒傷藥膏，顯示出在燒燙傷早期應(yīng)用，具有明顯消腫減滲，減少水皰形成，減輕疼痛，增加舒適度，提前愈合的肯定療效。此法不失為一種可選用的的積極治療中小面積燒燙傷的方法和探索。真正賦予推廣價(jià)值，仍需要進(jìn)一步大綜病例的循證和研究。

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