許麗波

急性肺水腫為內(nèi)科常見而又嚴(yán)重的急癥,急性肺水腫起病急、發(fā)展快、病情危重,可迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭及嚴(yán)重的低氧血癥,需采取急救措施,若不及時采取措施,病死率高。確診為該病的患者,須立即吸氧,舌下含化硝酸甘油,靜脈穿刺和注射嗎啡、速尿、激素及氨茶堿,輪扎四肢,測血壓及心電監(jiān)測等[1]。近年來,無創(chuàng)正壓通氣已成為治療呼吸衰竭的重要手段,隨著應(yīng)用的普及,無創(chuàng)正壓通氣為急性肺水腫的治療提供了新的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年收治的 72例急性肺水腫患者,男 51例,女 21例;年齡 18～71歲。急性心肌梗死 24例,高血壓心臟病 16例,風(fēng)濕性心臟病 4例,急性呼吸窘迫綜合征 14例,急性有機磷農(nóng)藥中毒 10例,溺水 2例?；颊呔憩F(xiàn)為極度呼吸困難,咯粉紅色或白色泡沫樣痰等癥狀;體查見意識模糊,大汗淋漓,發(fā)紺,雙肺布滿濕啰音等體征。

1.2 方法 皮下注射或肌注嗎啡 10mg,對伴有支氣管痙攣而不能用嗎啡者,可用哌替啶 50mg,肌注。對肺水腫晚期、昏迷、休克、嚴(yán)重肺部疾患和呼吸抑制者禁用。舌下合用硝酸甘油 0.能嗎g或硝酸異山梨酯5mg。呋塞米 20～40 mg靜注,注意血鉀。使氧氣通過 20%～30%乙醇后再吸入,必要時可用二甲基硅油消泡劑氣霧劑吸入。用毛花苷C0.4mg或毒毛花苷 K0.25 mg,靜注。半小時后可重復(fù)給藥。對二尖瓣狹窄患者,除伴心室率快的心房顫動者外,療效不理想。也可應(yīng)用米力農(nóng)、多巴酚丁胺和多巴胺。后兩者更適用于心衰伴明顯低血壓或低腎臟灌注。

2 結(jié)果

主要檢測指標(biāo)心率恢復(fù)至 70～110次/mi n 58例,52例血壓恢復(fù)至 90～140/60～95 m mH g,72例患者搶救成功 54例,死亡 18例。

3 討論

急性肺水腫常突然發(fā)作,表現(xiàn)為高度氣急,呼吸困難,端坐呼吸,咳嗽,咯大量白色或粉紅色泡沫痰,伴心悸、乏力等。嚴(yán)重者可從口腔和鼻腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫液體。慢性肺水腫主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、疲勞、活動受限和平臥時氣短。體征可有面色灰白、口唇及肢端發(fā)紺、大汗、煩躁不安、呼吸淺速可多于 30～40次/min。心界向左擴大,心率和脈搏增快,心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音心,可有心律失常和交替脈,雙肺廣泛水泡音和(或)哮鳴音,?？裳谏w心音。血壓在肺水腫發(fā)作起始時可升高,以后降至正?；虻陀谡！＜毙苑嗡[在早期肺間質(zhì)水腫階段可無上述典型的臨床表現(xiàn),而僅有氣促、胸悶、陣陣咳嗽、呼吸稍速、心率增快、心尖奔馬律和肺部哮鳴音,如及時作出診斷并采取治療措施,可以避免發(fā)展成肺泡性肺水腫。不同原發(fā)病尚有各自相應(yīng)特點[2]。心臟瓣膜病可有相應(yīng)聽診區(qū)雜音;吸入有毒氣體可表現(xiàn)為咳嗽、氣急、肺部干啰音;吸入胃內(nèi)容物以干咳為主,急性期后可咯出膿性黏痰;溺水以咳嗽、肺部濕啰音為主,嚴(yán)重持續(xù)發(fā)紺。肺水腫影響肺順應(yīng)性、彌散,通氣/血流比及呼吸類型,引起呼吸衰竭。當(dāng)呼吸肌疲勞不能代償性增加通氣,保證肺泡通氣量時,就出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭。嚴(yán)重肺水腫時液體可由肺表面滲出,形成胸腔積液,多為雙側(cè)性。

故糾正缺氧是治療肺水腫的首要措施。首先保持呼吸道通暢,必要時吸痰或建立人工氣道。應(yīng)及早吸氧,一般需高濃度,最好用面罩。病情進(jìn)展快時應(yīng)作血氣分析監(jiān)護,以及時調(diào)整氧流量?？蓪⒀鯕庀韧ㄟ^ 70%酒精或 1%硅酮溶液,降低泡沫的表面張力使泡沫破裂,改善肺通氣功能。中毒性肺水腫不宜用酒精作消泡劑。消除患者的焦慮,又可反射性地擴張周圍血管,減少回心血量,舒張呼吸道平滑肌。對心源性肺水腫效果最好。在病情嚴(yán)重,一般氧療不能奏效,或伴二氧化碳潴留時,應(yīng)及時采用經(jīng)面罩或人工氣道機械通氣,保證肺的通氣和換氣功能、但應(yīng)注意機械通氣有誘發(fā)縱隔氣腫等并發(fā)癥的可能,而且不能用于低血壓、休克患者[3]。病因治療對肺水腫的預(yù)后至關(guān)重要:堅持對原發(fā)病的治療:避免一切誘發(fā)因素,預(yù)防肺水腫的復(fù)發(fā)。誘發(fā)因素是引起和加重肺水腫的重要原因,必須及時治療。最常見的有感染、心動過速、輸液過多、急性心梗、肺栓寒、甲亢及嚴(yán)重貧血。在搶救中要及早診斷,積極治療。如非心源性肺水腫治療的關(guān)鍵不能像心源性肺水腫那樣用強心和利尿,而在于減輕或消除肺內(nèi)過多水分,降低肺微血管內(nèi)的壓力和(或)減輕肺微血管的通透性。搶救措施施行后,要進(jìn)一步診斷原發(fā)病,以便根據(jù)原發(fā)病采取適宜的治療措施,如機械性瓣功能障礙者立即手術(shù)治療。

[1] 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn).人民軍醫(yī)出版社,1988:2-3.

[2] 張心中.實用肺科診療學(xué).濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001,223.

[3] 王德炳,張樹基.危重急癥的診斷和治療.北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社,1995:89.