姚麗莉

腦干出血約占腦出血的10%,大多為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病,劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視;雙側(cè)面部和肢體癱瘓,雙側(cè)病理反射陽性,兩側(cè)瞳孔極度縮小;還可出現(xiàn)中樞性高熱和呼吸改變,病情多迅速發(fā)展,在 24～48 h內(nèi)死亡[1]?，F(xiàn)對(duì)我院收治的臨床 30例腦干出血患者進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2009年 1月至 2010年 5月收治的腦干出血患者 30例,男 23例,女 7例,年齡在 34～72歲,平均為 55.1歲,既往有高血壓病史 18例,腦卒中病史 11例,糖尿病史 3例,頭痛病史 8例。在活動(dòng)史發(fā)病 7例,安靜狀態(tài)發(fā)病 4例。

1.2 癥狀與體征 昏迷 16例,嗜睡 8例,高熱 11例,頭痛、頭昏 18例,伴嘔吐 14例,抽搐 2例,耳鳴、聽力下降 1例,構(gòu)音不清 8例,復(fù)視 6例,雙側(cè)針尖樣瞳孔 2例,周圍性血癱 10例,偏癱 14例,交叉癱 8例,偏身感覺障礙 7例。以上病例均經(jīng)頭顱CT掃描證實(shí)為腦干出血:其中延髓出血 1例,中腦、腦橋出血 2例,腦橋出血 7例,中腦出血l例。按多田氏計(jì)算的出血量 ＞5ml者 3例,出血破入四腦室 2例,四腦室受壓 4例。

1.3 治療方法 全部采用內(nèi)科保守治療。即予脫水降顱壓,控制血壓,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),活化腦細(xì)胞,以及支持對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

好轉(zhuǎn) 8例,存活伴有不同程度后遺癥 19例,死亡 3例。

3 討論

橋腦出血病灶多位于腦橋中部的基底部與被蓋部之間。腦干出血多由高血壓導(dǎo)致基底動(dòng)脈中央支破裂引起。往往在數(shù)秒到數(shù)分鐘內(nèi)引起昏迷,可立刻昏迷、四肢癱、針尖樣瞳孔,數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡;水平眼球運(yùn)動(dòng)受累而垂直眼球運(yùn)動(dòng)佳,有的病例可以出現(xiàn)眼球上下跳動(dòng)。對(duì)側(cè)眼球出現(xiàn) 5s間隔的游動(dòng)。出血量少時(shí),患者意識(shí)清楚,出現(xiàn)腦橋一側(cè)受損體征,如面、展神經(jīng)交叉癱,雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視,若出血位于腦橋上部腹側(cè)所致,表現(xiàn)為一側(cè)中樞性面、舌癱及對(duì)側(cè)肢體癱。出血量大者(＞5ml)病情嚴(yán)重,昏迷出現(xiàn)早且重,四肢癱瘓,且多呈弛緩性,少數(shù)可出現(xiàn)大腦強(qiáng)直,雙側(cè)瞳孔極度縮小,這種“針尖樣”瞳孔見于 1/3的腦橋出血患者,為特征性體征,系由于腦橋內(nèi)交感神經(jīng)纖維受損所致。由于破壞了聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維出現(xiàn)中樞性高熱,腦干呼吸中樞的影響常出現(xiàn)呼吸不規(guī)則,脈搏和血壓失調(diào),多于 24～48 h內(nèi)死亡。中腦出血自CT應(yīng)用于臨床后,中腦出血臨床可診斷。輕者可表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱,或 We 應(yīng)于r綜合征;重者昏迷,四肢軟癱,迅速死亡。

腦干出血的預(yù)后與出血量、出血部位及早期是否出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等有關(guān)。腦干出血手術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大、成功率低、病死率高,不能明顯提高生存率,故臨床上腦干出血仍以內(nèi)科保守治療為主。腦干出血在保守治療方面,原則上與其他的出血性卒中相似。治療上主要是降低顱內(nèi)壓、控制血壓、加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、對(duì)癥及支持治療等,呼吸功能差可及時(shí)上呼吸機(jī)輔助呼吸。中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、消化道應(yīng)激性潰瘍出血、肺部感染、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭是腦干出血的常見并發(fā)癥及死亡原因。因此,并發(fā)癥的防治是降低腦干出血病死率的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于中樞性呼吸衰竭的患者,早期氣管切開,呼吸機(jī)輔助通氣對(duì)患者有益。腦干出血預(yù)后與病因、出血量多少、出血部位、腦干功能受損程度及全身器官功能狀態(tài)有密切關(guān)系。發(fā)病早期即出現(xiàn)昏迷,中樞性高熱,上消化道出血,血壓持續(xù)性顯著增高,瞳孔改變及呼吸節(jié)律異常者預(yù)后兇險(xiǎn),病死率極高。從預(yù)防上來講積極控制血壓、血糖、防治動(dòng)脈粥樣硬化、戒煙和減少酒精的攝入,尤其對(duì)中老年人顯得更為重要,對(duì)減少自發(fā)性腦干出血的發(fā)病率和死亡率或許更有益處。

肢體功能障礙,以偏癱多見,系出血灶位于腦橋上部腹側(cè)所致,應(yīng)注意與大腦半球出血相鑒別。交叉癱為腦干病變的特征癥狀。雙側(cè)瞳孔針尖樣系交感神經(jīng)纖維受損所致。高熱是由于聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維受到損害所致。以往認(rèn)為交叉癱或四肢癱、昏迷、針尖樣瞳孔、高熱為原發(fā)性腦干出血的特征,但近年來非典型病例報(bào)告漸增多。

將患者安置于安靜、整潔、舒適的病室中,定時(shí)開窗通風(fēng),濕式清掃,保持室內(nèi)空氣新鮮,溫度在 18℃ ～20℃,相對(duì)濕度在 55%～60%,限制或減少人員控視,每日室內(nèi)空氣紫外線消毒一次。需注意防止患者受涼,因寒冷可使患者氣道血管收縮、黏膜上皮缺血缺氧抵抗力下降,細(xì)菌容易侵入。保持口腔清潔,及時(shí)清除口腔分泌物和食物殘?jiān)皣I吐物,飲食上以半流質(zhì)易消化的為宜,少量多餐,使胃能及時(shí)排空。對(duì)吞咽困難者予以鼻飼,為防止鼻飼物返流,鼻飼前應(yīng)翻身,充分吸痰,鼻飼速度不宜過快,每次鼻飼不宜過多,鼻飼后短時(shí)間盡量不翻身、吸痰,以免引起嘔吐。

[1] 陳敏章.中華內(nèi)科學(xué).第 1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:3870-3871.