王煜 鄭會范

剖宮產(chǎn)術(shù)與硬膜外阻滯時導管誤入血管的預防和處理

王煜 鄭會范

目的探討硬膜外阻滯行剖宮產(chǎn)術(shù)時，置入硬膜外導管誤入血管，產(chǎn)生不良反應(yīng)的處理方法和經(jīng)驗。方法分析3197例剖宮產(chǎn)發(fā)生硬外阻滯時導管誤入血管41例(占1.28%及臨床處理、操作方法的改進。結(jié)果①與硬膜外操作有關(guān);②與導管老化變硬有關(guān);③與置入導管過長有關(guān);④與強行置入導管有關(guān)。處理方法:①改用麻醉方式;②改間隙重新麻醉;③退管試驗給藥;④對有毒性反應(yīng)者立即停藥，面罩吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑，防止血壓變化和驚厥治療。結(jié)論剖宮產(chǎn)硬膜外阻滯導管誤入血管與妊娠末期的生理、解剖及血液動力學變化有關(guān)。且在硬膜外操作中應(yīng)方法正確、慎重，減少付損傷發(fā)生。早期診斷、即時診斷，可杜絕并發(fā)癥發(fā)生。

硬膜外導管;剖宮產(chǎn)術(shù);硬膜外阻滯

隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的日益增加。連續(xù)硬膜外阻滯為剖宮產(chǎn)提供良好的麻醉，并占很大的比例。由于該法使用廣泛，有的過分擴大指征，故連硬外阻滯與剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥已引起重視。我院發(fā)生硬膜外阻滯剖宮產(chǎn)導管誤入血管41例占同期3197例次的1.28%有關(guān)臨床觀察分析如下。

1 資料與方法

本研究經(jīng)院倫理委員會同意，與家屬告知并簽字。本組41例。年齡19～43歲:平均(24+1.5)歲。硬膜外腔刺部位L2～3者26例占69.41%;L1～2者15例占31.79%初產(chǎn)婦19例占46.34%;經(jīng)產(chǎn)婦22例占53.66%;其中既往剖宮產(chǎn)史行硬膜外阻滯13例占31.7%。硬膜外穿刺針18例(外徑1.88 mm)或16例(外徑1.6 mm)和帶有刻度的導管(外徑0.9～1 mm)，均為上海注射器廠產(chǎn)品。選擇麻醉劑為2%鹽酸利多卡因，不含腎上腺素。

本組41例硬膜外置管出血者。其中26例置管后回血較多，采用退管少許的辦法，再吸之不盡感而放棄此空刺部位。重新改間隙穿刺無出血者14例，麻醉效果滿意。其他12例經(jīng)再穿刺仍出血而改用麻醉方法，有15例置管后無回血，注入2%利多卡因3 ml后，出現(xiàn)輕度不同的局麻藥毒性反映。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、呼吸困難、面色蒼白、譫語等癥狀。停止給藥，再回吸發(fā)現(xiàn)針管內(nèi)局麻藥有血液。拔出導管1 cm，再注藥無毒性反應(yīng)。麻醉阻滯滿意11例;其中3例拔管2次。余4例退管后仍出血而改用麻醉方法。還有10例勉強置管后，明顯導管血液外流，采用退管、冷鹽水等方法處理無效改用其他麻醉方法。此病例絕大數(shù)發(fā)生大子癇、妊高征等患者。可能與心腦血管變化及術(shù)前綜合治療有關(guān)。

2 結(jié)果與討論

連續(xù)硬膜外腔阻滯導管誤入血管，不僅麻醉失敗，還可發(fā)生局部麻藥毒性反應(yīng)，嚴重者可致死據(jù)北京醫(yī)學院附屬一院麻醉科統(tǒng)計，一次穿刺成功的出血發(fā)生率為26%，其中5～40歲者17.4%。中國醫(yī)科大學附屬二、三醫(yī)院麻醉科報告硬膜外阻滯導管誤入血管發(fā)生率為9.3%本組發(fā)生率為1.28%，可能與剖宮產(chǎn)妊娠末期的生理、解剖及血液動力學變化有關(guān)。在妊娠末期腹腔靜脈受壓，使椎管內(nèi)靜脈叢明顯擴張及凝血和纖維蛋白溶解失衡。故硬膜外腔阻滯導管誤入機會多，易出血。從解剖學上硬膜外腔有豐富的血管叢。由前面的椎叢竇吻合枝及后面的椎靜脈網(wǎng)組成靜脈叢。后者作根靜與椎外靜脈叢交通在腰部匯入腰靜脈，故導致可能誤入解剖學基礎(chǔ)。加之妊娠子宮壓迫腔靜脈使血回流障礙，致椎內(nèi)靜脈叢擴張，硬膜外腔變窄，增加導管誤入椎靜脈機率。導管誤入血管不外為椎內(nèi)靜脈叢或椎外靜脈叢。

硬膜外阻滯導管誤入血管與市售導易老化其尖端似針型有關(guān)。有可能刺入血管內(nèi)或因空刺針直接刺入血管。且對老化變硬的導管應(yīng)及時更新。置入導管不易過長，越長誤入血管機會越大，導管尖端進入后側(cè)腔當置管遇有阻力時，有可能是頂在血管壁上，倘若勉強置管可能誤入血管。

經(jīng)41例硬膜外阻滯導管誤入血管的臨床觀察分析。其診斷依據(jù)置管后回吸可見有血液吸出。經(jīng)導管注麻醉藥后出現(xiàn)局麻藥的毒性反應(yīng)。如頭痛、頭暈、心悸、胸悶、呼吸困難、譫語等證狀停藥10 min無反應(yīng)，再次注藥又出現(xiàn)局麻藥毒性反應(yīng)癥狀。并無阻滯平面。退管少許止回吸無血。再閃給藥不出現(xiàn)毒性反應(yīng)并有麻醉阻滯平面出現(xiàn)。

如何預防硬膜外阻滯導管誤入血管。本組41例臨床分析認為①依硬膜外腔解剖學基礎(chǔ)，硬膜外空刺時針尖的位置以在后腔為宜，減速少誤入機會;②即使理新老化變硬的導管;③置入導管不宜過長，減少硬膜外腔的負損傷。當導管中的回血液時，應(yīng)鑒別是誤入導管，還是穿刺或置管時誤傷血管。倘若是誤入血管，則不出現(xiàn)阻滯效果;④置管時應(yīng)注意觀察判斷，遇到阻力應(yīng)查找原因。不可免強送管;⑤對注藥后的毒性麻藥反應(yīng)，且無阻滯平面，而回吸導管無回血者，故導管有無回血不應(yīng)為診斷的依據(jù)并為慎用注氣試驗法判定進入硬膜外腔，國內(nèi)有報導因注氣而致死;⑥凡接受抗凝治療和凝血障礙的剖宮產(chǎn)病例，除非血凝機制恢復正常。不應(yīng)選用硬膜外阻滯;⑦對穿刺置管后回抽為血液時應(yīng)放棄硬膜外麻醉。

關(guān)于導管誤入血管的處理:①對導管出血多;毒麻藥反應(yīng)重者。改用麻醉方法;②也可以退管改間隙重新空刺;③退管少許再給藥，應(yīng)密切觀察，防止再出現(xiàn)毒性反應(yīng)及導管還在血管內(nèi)。應(yīng)根據(jù)導管置入長度及再次注藥是否有反應(yīng)而定退管的長度及次數(shù);④對出現(xiàn)毒性反映者，應(yīng)立即停藥。面罩吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑，防止血壓變化和驚厥，及時治療。

本組無一例因硬膜外腔血腫致肢體功能障礙，但也應(yīng)重視因?qū)Ч懿僮餮艿牟±?，嚴密觀察護理，一旦出現(xiàn)，早期診斷，手術(shù)治療，避免永久性并發(fā)癥。

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132001 吉林市醫(yī)院麻醉科(王煜);吉林市婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科(鄭會范)