江承云 楊春來(lái) 李志勇

閉合性腹部損傷是創(chuàng)傷外科中常見(jiàn)損傷，其中小腸破裂是最常的內(nèi)臟損傷之一。我院自2000年1月至2009年12月期間共收治了閉合性腹部損傷中合并小腸破裂者143例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例143例患者中，男117例，女26例。年齡3～76歲，平均年齡33.7歲。分析致傷因素:煤礦和礦山塌方擠壓上83例，車(chē)禍上56例，嵌頓疝回納傷3例，高處墜落傷1例。分析損傷部位和程度:空腸損傷63例，占44%?；啬c損傷41例，占29%。空回腸部損傷27例，占18%。屈氏韌帶及回盲交界處損傷12例，占9%。其中單發(fā)性損傷56例，多發(fā)性損傷87例，合并有肝破裂者4例。破裂者23例，腸系膜裂傷18例，后腹膜血腫11例。合并傷發(fā)生率占39%。分析就診情況:0～12 h96例，12～24 h37例，24 h以上10例。入院時(shí)全組病例均有不同程度腹痛，其中有典型腹膜炎體征者106例，合并休克者34例，腹部平片提示有膈下游離氣體者10例，再次或多次穿刺陽(yáng)性者4例，腹部彩超提示腹腔內(nèi)積液者91例。

1.2 治療方法 外傷性小腸破裂一旦確診，均應(yīng)積極手術(shù)治療，早期手術(shù)處理至關(guān)重要。

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 小腸損傷的死亡率取決于手術(shù)是否及時(shí)和有無(wú)合并傷，小腸破裂一旦確診，應(yīng)積極急診手術(shù)。［1］可疑病例，需要臨床密切觀察，對(duì)腹部有外傷后腹痛且有突發(fā)加重，并進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹膜炎體征者，經(jīng)積極處理無(wú)改善者，亦需要盡早探查。

1.2.2 術(shù)中處理 對(duì)外傷性小腸破裂，以間斷橫向縫合修補(bǔ)為主［2］。本組病例有108例行了“腸破裂修補(bǔ)術(shù)”，其中以確保腸腔不狹窄，不影響腸內(nèi)容物通過(guò)為原則。其中對(duì)可疑腸管全面積極仔細(xì)探查，對(duì)腸系膜緣挫傷，腸系膜血腫，腸壁有挫傷血腫形成，十二指腸要重點(diǎn)探查排除，避免遺漏較小穿孔。

1.2.3 術(shù)后治療 術(shù)后治療是圍手術(shù)期處理的重要環(huán)節(jié)，重視持續(xù)胃腸減壓，有效的腹腔引流，營(yíng)養(yǎng)支持，體液平衡等，盡可能促進(jìn)腸愈合，防止腹腔殘余感染，腹腔膿腫，腸間膿腫，膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本組病例治愈139例，死亡4例。其中復(fù)合上合并休克導(dǎo)致全身多器官功能衰竭，DIC死亡3例，因多發(fā)腸破裂行修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)腸瘺，腹腔多發(fā)膿腫，腸間膿腫，并發(fā)感染性休克死亡1例。并發(fā)癥:腹部傷口感染11例，腹腔殘余感染或膿腫形成7例，術(shù)后早期炎性腸梗阻13例，均通過(guò)積極保守治療痊愈。

3 討論

臨床診斷:①典型病例:腹部有明確外傷史，傷后持續(xù)腹痛并有逐漸加重的過(guò)程，查體有明顯的腹膜炎題征，穿刺腹腔有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，腸鳴音減弱或消失，腹部平片提示膈下有游離氣體，腹部彩超或CT提示有腹腔積液。②不典型病例:患者傷后一般情況下腹痛輕基本能忍受，無(wú)明顯腹脹，查體腹膜炎體征不明顯，肝濁音界存在或縮小，首次腹穿陰性，腹部平片提示無(wú)膈下游離氣體，少部分病例提示小腸少量積氣，炎性激惹;③遲發(fā)性小腸破裂病例:本組病例有4例，其中3例在傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)典型全腹膜炎過(guò)程，過(guò)程中有腹痛突然加重的臨床表現(xiàn)，其中1例復(fù)查腹部平片提示膈下少量游離氣體，1例傷后5 d出現(xiàn)突發(fā)腹痛加重及全腹膜炎過(guò)程。4例均采用手術(shù)探查，其中1例并發(fā)腹腔，腸間膿腫，腸瘺，并發(fā)感染性休克臨床死亡。

［1］石美鑫，等.實(shí)用外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社.

［2］吳在德，等.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008，7.