崔建敏

癲癇系多種原因引起腦部神經(jīng)元群陣發(fā)性異常放電所致的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、精神、植物神經(jīng)功能異常的一種疾病，目前全球約有五千萬(wàn)癲癇患者。丙戊酸鈉是一種不含氮的廣譜抗癲癇藥物，各型小發(fā)作、肌陣攣性癲癇、局限性發(fā)作、大發(fā)作和混合型癲癇均有效。因其抗癲癇譜廣、臨床效果好、起效快、單藥治療即可很好控制病情、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用［1］。但也存在治療范圍窄、個(gè)體差異大、服藥周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)。所以，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，為保證丙戊酸鈉的臨床治療效果，減少藥物不良反應(yīng)，應(yīng)做好丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)。本文就影響丙戊酸鈉血藥濃度的因素做簡(jiǎn)單分析。

1 患者的生理、病理因素的影響

患者的年齡、體重、病理狀態(tài)等生理、病理因素的影響會(huì)造成體內(nèi)丙戊酸鈉血藥濃度的波動(dòng)。兒童正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，各種生理功能仍未完善，體內(nèi)酶系統(tǒng)發(fā)育不全，對(duì)藥物的處置差異大，這樣會(huì)造成丙戊酸鈉血藥濃度的波動(dòng)。特別是青春期兒童的用藥，生長(zhǎng)發(fā)育比較快，患兒體重變化也快，體重小，藥物排泄快，藥物濃度相對(duì)較低［2］;體重大，藥物排泄慢，藥物濃度相對(duì)較高，應(yīng)及時(shí)根據(jù)患兒的體重的調(diào)整丙戊酸鈉用藥劑量，避免造成丙戊酸鈉血藥濃度偏低而影響癲癇的控制效果。丙戊酸鈉主要在肝臟代謝，經(jīng)腎臟排泄，患者的肝腎功能異常，會(huì)影響丙戊酸鈉的代謝、排泄，從而影響丙戊酸鈉血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)的時(shí)間，使血藥濃度測(cè)定的準(zhǔn)確性產(chǎn)生偏差。鑒于丙戊酸鈉對(duì)肝腎臟器的影響，在服用丙戊酸鈉期間，應(yīng)做好患者肝腎功能監(jiān)測(cè)。

2 患者服藥的依從性和正確的服藥方法

在癲癇的治療過(guò)程中，患兒的服藥依從性和正確的服藥方法對(duì)丙戊酸鈉血藥濃度的測(cè)定有很大的影響，不規(guī)則服藥是丙戊酸鈉單藥治療兒童癲癇失敗的主要原因之一［3］。兒童由于年齡小，服藥的依從性差，經(jīng)常會(huì)有忘服、漏服及應(yīng)用錯(cuò)誤的服用方法等現(xiàn)象發(fā)生，或者隨意調(diào)整給藥方案，從而導(dǎo)致丙戊酸鈉血藥濃度的波動(dòng)而影響癲癇發(fā)作的控制。對(duì)于住院患者，護(hù)士按時(shí)發(fā)放藥品，由護(hù)士監(jiān)督服藥，患者服藥的依從性就好一些;另外，正確的服藥方法也會(huì)對(duì)丙戊酸鈉血藥濃度產(chǎn)生很大的影響，不能單純的給予2～3次/d給藥，服藥間隔要均等，一般要采用Q12 h或Q8 h給藥，這樣一天內(nèi)的丙戊酸鈉血藥濃度的波動(dòng)就相對(duì)會(huì)平穩(wěn)些;在丙戊酸鈉的劑量調(diào)整時(shí)，應(yīng)逐漸緩慢規(guī)律的增加或減少劑量，避免過(guò)快過(guò)急的劑量調(diào)整。

3 藥物劑型的影響

在癲癇患者治療期間，經(jīng)常會(huì)遇到劑型的轉(zhuǎn)換的情況，如丙戊酸鈉普通片轉(zhuǎn)換為緩釋片，或口服液轉(zhuǎn)換為片劑，那么由于劑型的不同，藥物的半衰期、清除率、生物利用度等參數(shù)都會(huì)有差異，從而影響丙戊酸鈉的血藥濃度［4］。

4 藥物的相互作用

對(duì)于一般的癲癇患者，臨床上多采用單藥治療，只有在單藥控制不佳的情況下才考慮聯(lián)合其他抗癲癇藥物，畢竟增加一種藥物也會(huì)相應(yīng)的增加藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在聯(lián)合用藥抗癲癇治療時(shí)，應(yīng)考慮藥物間的相互作用對(duì)丙戊酸鈉血藥濃度的影響。如丙戊酸鈉與苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥等藥聯(lián)合抗癲癇治療時(shí)，丙戊酸鈉血藥濃度會(huì)降低，因?yàn)楸酵子⑩c、卡馬西平、苯巴比妥等藥都屬于肝藥酶誘導(dǎo)劑，而丙戊酸鈉主要在肝臟代謝，那么兩者聯(lián)用就會(huì)加快丙戊酸鈉的代謝，從而降低丙戊酸鈉的血藥濃度［5］;還有一些抗菌藥物也會(huì)影響丙戊酸鈉的血藥濃度，如和克拉霉素、紅霉素合用時(shí)，會(huì)增加丙戊酸鈉血藥濃度，而與美羅培南合用時(shí)，丙戊酸鈉的血藥濃度則會(huì)降低。另外一點(diǎn)，丙戊酸鈉的血漿蛋白結(jié)合率較高，在與其他一些高蛋白結(jié)合率藥物合用時(shí)，會(huì)競(jìng)爭(zhēng)抑制丙戊酸鈉與血漿蛋白結(jié)合，從而使其血藥濃度升高。所以，在與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物之間的相互作用，避免丙戊酸鈉血藥濃度過(guò)高或過(guò)低，從而導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)發(fā)生或癲癇控制狀況不佳。

5 樣本采集時(shí)間及監(jiān)測(cè)時(shí)間

丙戊酸鈉的有效血藥濃度范圍為50 μg/ml～100 μg/ml，這是丙戊酸鈉血藥濃度曲線的谷濃度的范圍［6］，所以我們采血應(yīng)在早晨服藥前采集，此時(shí)血藥濃度為1 d中的最低點(diǎn)，這樣得出的測(cè)量值才有參照意義。丙戊酸鈉的半衰期為7～10 h，正常用藥情況下，丙戊酸鈉達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度的時(shí)間需要5個(gè)半衰期，所以，初次丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)一般是在服藥3 d后，這樣測(cè)得的結(jié)果為丙戊酸鈉穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

總之，丙戊酸鈉血藥濃度受生理、病理、遺傳、環(huán)境、聯(lián)合用藥等多種因素的影響，為了避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和更好的控制癲癇發(fā)作，在丙戊酸鈉抗癲癇治療過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉血藥濃度，盡量使其血藥濃度控制在有效濃度(50～100 μg/ml)范圍內(nèi)。臨床應(yīng)根據(jù)丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整給藥劑量，實(shí)行個(gè)體化給藥方案，使丙戊酸鈉的應(yīng)用更安全、合理、有效。

［1］梁維平，李鑌.丙戊酸鈉治療兒童失神癲癇65例療效分析.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13(34):1105-1106

［2］周金玉，王奎興，孫增先.影響丙戊酸鈉血藥濃度波動(dòng)的因素及應(yīng)對(duì)措施.中國(guó)藥房，2003，14(6):353.

［3］王軍，付翠香，蔣碩民，等.癲癇兒童丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)影響因素分析.海峽藥學(xué)，2009，21(2):75-76.

［4］唐薇，江秀華，廖淑清.癲癇患者丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)及個(gè)體化給藥.中國(guó)藥房，2000，11(1):27.

［5］芮耀誠(chéng)，胡晉紅，姜遠(yuǎn)英.臨床藥物治療學(xué).北京;人民軍醫(yī)出版社，2001:226.

［6］李婭娟，孫偉.丙戊酸鈉與其他抗癲癇藥物之間的相互作用.首都醫(yī)藥，2002，9(6):53.