尹新平 王劍疆 張小峰

喉乳頭狀瘤是一種兒童常見的喉部良性腫瘤，現(xiàn)多認(rèn)為病毒感染所致，其發(fā)病主要與人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有關(guān)。據(jù)報道兒童發(fā)病與其母親患有生殖器尖銳濕疣有關(guān)。研究證實兒童感染喉乳頭狀瘤病毒多源自分娩時［1］。由于兒童喉腔較小，腫瘤好多發(fā)，生長快，易發(fā)生喉阻塞。還具有易復(fù)發(fā)、易向下呼吸道蔓延等特點。臨床上常表現(xiàn)為進行性聲嘶、呼吸困難。目前尚不能徹底治愈、控制復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將我院1999～2009年間的18例兒童喉乳頭狀瘤病例進行總結(jié)，報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 18例患兒中男性10例，女性8例，年齡在2～11歲，發(fā)病年齡最小者2歲3月，最大者為11歲，平均年齡4.5歲，病程3個月～6年，均有進行性、無痛性聲嘶，及程度不等的吸氣性呼吸困難。纖維喉鏡檢查:腫瘤呈淡紅、粉紅色，細(xì)指狀或乳頭狀，大小不等;單發(fā)者3例，位于一側(cè)聲帶;多發(fā)者15例，腫瘤累及會厭喉面、室?guī)А⒑硎?、杓間區(qū)，梨狀窩、披裂、聲門下等處。其中9例行氣管切開術(shù)，2例氣管切開瘺口處發(fā)現(xiàn)瘤體組織。1例瘤體組織主要位于聲門下區(qū)。18例中，11例患兒父母承認(rèn)有不潔性交史。

1.2 方法 1999～2003年間9例，7例先行氣管切開術(shù)，全麻支撐喉鏡下摘除(鉗夾)腫瘤組織;2004～2006年間4例，2例先行氣管切開術(shù)，全麻喉顯微鏡下用CO2激光手術(shù);2007～2009年間5例，在全麻內(nèi)窺鏡下使用動力切割器切除瘤體組織，均未做氣管切開術(shù)，術(shù)后肌注干擾素治療(40萬U，每周2次，共2個月)。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后均經(jīng)病理證實，未發(fā)現(xiàn)惡變者。其中3例痊愈(一側(cè)聲帶單發(fā)者，術(shù)后隨訪2年無復(fù)發(fā);余15例先后復(fù)發(fā)，最短復(fù)發(fā)時間為術(shù)后2個月，最長為1年半。早期7例氣管切開者均未能拔管，原因是腫瘤短期內(nèi)多次復(fù)發(fā)、反復(fù)手術(shù)造成喉腔瘢痕化，喉狹窄(接受支撐喉鏡下手術(shù)者5例，其中2例氣管切開切口處發(fā)現(xiàn)瘤體組織);披裂瘢痕固定，失去發(fā)音功能(接受CO2激光手術(shù)者2例)。近兩年在內(nèi)窺鏡下使用動力切割器切除瘤體組織者5例，術(shù)中僅切除瘤體組織，改善喉通氣，對于前聯(lián)合和杓間區(qū)容易產(chǎn)生瘢痕的病變組織更慎重處理，不宜片面追求“徹底清除病變”。術(shù)后肌肉注射干擾素(40萬U，每周2次，共2個月)，復(fù)發(fā)時間在1年左右;術(shù)后間歇期聲嘶消失，未出現(xiàn)明顯呼吸困難。術(shù)后隨訪，纖維喉鏡檢查，喉腔結(jié)構(gòu)基本正常，復(fù)發(fā)病灶較局限，目前仍在觀察隨訪中。

3 討論

兒童喉乳頭狀瘤的特點是腫瘤生長快，多發(fā)、易復(fù)發(fā)，兒童喉腔較小，極易發(fā)生喉阻塞。但10歲以后有自愈傾向。目前普遍認(rèn)為，其發(fā)病主要與人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染有關(guān)。兒童發(fā)病與其母親患有生殖器尖銳濕疣有密切關(guān)系。研究證實兒童感染喉乳頭狀瘤病毒多源自分娩時。本組11例患兒父母承認(rèn)有不潔性交史。

兒童喉乳頭狀瘤的治療目前以手術(shù)治療為主。以往先行氣管切開，解除喉阻塞，后在全麻支撐喉鏡下摘除腫瘤組織，該術(shù)式創(chuàng)傷大，亦可造成種植轉(zhuǎn)移，而且氣管切開后患兒不能正常發(fā)音，對兒童身心發(fā)育有著嚴(yán)重不良影響，現(xiàn)已少用。CO2激光被認(rèn)為是一種治療喉乳頭狀瘤很好的方法。其優(yōu)點為定位準(zhǔn)確，無出血，無種植轉(zhuǎn)移可能。但亦有許多不足，如手術(shù)準(zhǔn)備時間較長，術(shù)中有發(fā)生氣道內(nèi)燃燒的可能性及對喉軟組織及軟骨的熱損傷，遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)喉腔瘢痕化、喉功能喪失。近幾年，在內(nèi)窺鏡下使用動力切割器切除腫瘤組織逐漸被認(rèn)可。這種方法可切碎并吸除腫瘤碎塊，幾乎不損傷正常組織。具有視野清晰、病變切除徹底、損傷小等優(yōu)點。比激光有更好的微創(chuàng)性、安全性，快捷、廉價。對急性喉梗阻的患兒可以急診手術(shù)，迅速切除腫瘤組織，解除喉阻塞，減少氣管切開比例，更重要的是這種方法無熱損傷，術(shù)后瘢痕發(fā)生率比CO2激光低。在治療前后聯(lián)合處病變有其優(yōu)越性［2］。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為干擾素是治療乳頭狀瘤最有效的輔助方法。干擾素對乳頭狀瘤的復(fù)發(fā)具有抑制作用，使用干擾素的病例中未發(fā)現(xiàn)因停止干擾素的治療而出現(xiàn)乳頭狀瘤的反彈生長［3］。對于小兒喉乳頭狀瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)的原因，一種是種植學(xué)說，可能系術(shù)中種植。本組病例中有2例在氣管切口處發(fā)現(xiàn)瘤體組織;另一種學(xué)說:潛在HPV感染學(xué)說，即潛伏的 HPV感染是復(fù)發(fā)的根源，現(xiàn)更傾向于后者［4］。

總之 兒童喉乳頭狀瘤生長快，易發(fā)生喉阻塞，易復(fù)發(fā)。目前尚無徹底治愈和控制復(fù)發(fā)的方法。10歲以后有自愈傾向。目前手術(shù)目的應(yīng)該是:解除喉阻塞，改善喉發(fā)音、通氣功能，最大限度保留喉黏膜及結(jié)構(gòu)的完整性，防止遠(yuǎn)期喉狹窄、喉功能喪失;為了兒童身心健康，不主張行氣管切開術(shù)。在內(nèi)窺鏡下使用動力切割器切除腫瘤組織加抗病毒治療是目前較可靠有效的治療方法。為了有效預(yù)防該病，應(yīng)提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療，除積極治療母親的生殖道濕疣外，對有生殖道疣病史的孕婦采用剖腹產(chǎn)分娩。我們喉科、產(chǎn)科醫(yī)生今后應(yīng)加強這方面的宣傳，為了下一代，家長更應(yīng)潔身自好。

［1］leventhal BG，Kashima H，Levine AS，et al.Treatment of recurrent laryngeal papillomatosis with an artificial interferon inducer(PolyICLC).J Pediatr，1981，99:614.

［2］江遠(yuǎn)壯，揚 楚，李創(chuàng)偉，等.支氣管潛望鏡在喉顯微手術(shù)中的應(yīng)用.聽力與語言疾病雜志，2001，9(4):233.

［3］張勁梅，李秋珍，王海鶴.聯(lián)合療法治療兒童喉乳頭狀瘤.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2005，12(1):44-45.

［4］柳端今，周兵.喉乳頭狀瘤的研究現(xiàn)狀.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，1993，17(1):29.