王予彬 朱文輝

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,上海 200120)

微創(chuàng)外科是 21世紀(jì)外科發(fā)展的主導(dǎo),是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域產(chǎn)生歷史性變革的重要事件之一。在國內(nèi)外科領(lǐng)域,微創(chuàng)技術(shù)已成為各學(xué)科發(fā)展的前沿和導(dǎo)向性技術(shù),有效推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。

1 關(guān)節(jié)鏡外科應(yīng)該是一個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的內(nèi)涵

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)操作切口的小型化,組織損傷的微創(chuàng)化,其目的是治療效果的明顯改善,并因此提出對(duì)關(guān)節(jié)損傷治療的目的由組織修復(fù)愈合發(fā)展至關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。治療目的的改變,不是一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)所能實(shí)現(xiàn)的。這涉及到：①微創(chuàng)外科基礎(chǔ)理論的發(fā)展,即微創(chuàng)解剖、微創(chuàng)生理、微創(chuàng)病理等,為關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)治療提供必需的生物學(xué)基礎(chǔ)[1～3];②微創(chuàng)外科診斷新技術(shù),即廣泛應(yīng)用先進(jìn)的螺旋 CT、MRI、KT2000、表面肌電、等速測試等高科技的診斷、評(píng)估設(shè)備,使以往關(guān)節(jié)損傷的骨性結(jié)構(gòu)評(píng)估水平發(fā)展至對(duì)骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑囊、軟骨、半月板、盂唇以及關(guān)節(jié)肌力狀態(tài)等功能的全面評(píng)估水平,為關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)治療提供診斷學(xué)基礎(chǔ)[4,5];③關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科治療新技術(shù)、新觀點(diǎn),即應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡、激光、射頻、導(dǎo)航、固定錨釘技術(shù)以及圍手術(shù)期康復(fù)治療等現(xiàn)代治療手段,達(dá)到組織創(chuàng)傷最小,修復(fù)最接近解剖狀態(tài),關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最完善的目標(biāo)。

就手術(shù)治療而言,關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師不僅僅針對(duì)臨床及輔助檢查提供關(guān)節(jié)部組織損傷情況進(jìn)行修復(fù)治療,而是要綜合判斷關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)周圍肌力的水平、關(guān)節(jié)軟骨的狀態(tài)等,確定具體手術(shù)方案、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)后康復(fù)等。關(guān)節(jié)鏡將關(guān)節(jié)部骨折復(fù)位由 X線片顯影的骨性結(jié)構(gòu)復(fù)位發(fā)展為關(guān)節(jié)鏡直視下的軟骨復(fù)位,真正達(dá)到解剖功能的復(fù)位,為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供必要的保障。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科手術(shù)操作技術(shù)使關(guān)節(jié)部組織損傷降到最低限度,保留了關(guān)節(jié)的完整性,使關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)成為可能。但是,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度、時(shí)間,則要靠康復(fù)訓(xùn)練來完成。關(guān)節(jié)內(nèi)修復(fù)重建組織的愈合、腱 -骨固定部的愈合、關(guān)節(jié)液的循環(huán)營養(yǎng)供應(yīng)、關(guān)節(jié)軟骨的代謝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及關(guān)節(jié)周圍肌肉的協(xié)調(diào)支配、肌力強(qiáng)度等都必須通過康復(fù)訓(xùn)練才能得到完善的恢復(fù)[6,7]。

2 關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)治療的特點(diǎn)

骨科堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定(AO)技術(shù)、生物學(xué)固定(BO)技術(shù)、脊柱鋼板等新技術(shù)都是在原有局部解剖的基礎(chǔ)上,根據(jù)不同的理念而采用的不同手術(shù)操作技術(shù)。而關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科技術(shù),除原有局部解剖外,主要還是在原有局部解剖的深入研究,即微創(chuàng)解剖的基礎(chǔ)上開展的臨床手術(shù)操作新技術(shù),是原有關(guān)節(jié)開放手術(shù)未能涉及或者完全不同的操作模式。不具備相關(guān)知識(shí)的醫(yī)師即使掌握關(guān)節(jié)鏡的基本操作方法,也很難完成術(shù)前診斷、術(shù)中判定以及術(shù)式選擇等問題。比如肩關(guān)節(jié)盂唇(上、下、前、后),肩關(guān)節(jié)囊韌帶(盂肱上、中、下),膝關(guān)節(jié)半月板血供分區(qū),操作分區(qū)以及前交叉韌帶重建術(shù)中的“等長點(diǎn)”等知識(shí)都是傳統(tǒng)手術(shù)未能涉及的領(lǐng)域。

關(guān)節(jié)損傷遠(yuǎn)比骨干損傷復(fù)雜得多。我們?cè)谕茝V關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)的時(shí)候發(fā)現(xiàn),一些醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡外科開展后卻難以發(fā)展,甚至廢棄不用,一個(gè)很重要的原因就是治療效果遠(yuǎn)差于對(duì)微創(chuàng)外科治療的預(yù)期。微創(chuàng)外科創(chuàng)傷小,手術(shù)精確度很高,但如果術(shù)前對(duì)傷病的判斷失誤則將導(dǎo)致治療的失敗。這又涉及到目前外科領(lǐng)域一些青年醫(yī)師忽視臨床查體基本功訓(xùn)練而過分依賴輔助檢查報(bào)告的問題。一位患者膝關(guān)節(jié)疼痛,查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛與半月板異?；顒?dòng)度都在內(nèi)側(cè),而 MRI報(bào)告主要描述了外側(cè)半月板信號(hào)異常(Ⅰ度、Ⅱ度,甚至Ⅲ度的信號(hào)),如果醫(yī)師依據(jù)這個(gè)報(bào)告進(jìn)行外側(cè)半月板的部分切除,術(shù)后患者癥狀當(dāng)然不會(huì)消失了。再如中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,醫(yī)師不考慮關(guān)節(jié)軟骨破壞程度和范圍以及髕骨固定情況,不具體分析膝周肌力及對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)的情況,就單純行徹底的關(guān)節(jié)清理術(shù),患者癥狀緩解將不會(huì)持續(xù)很久,甚至還可能加重。

關(guān)節(jié)鏡下操作和開放手術(shù)操作不僅操作器械不同,手的操作力度、模式都不相同。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、損傷輕是其特色。但如果關(guān)節(jié)及其周圍的局部解剖不明確,關(guān)節(jié)鏡操作不規(guī)范,不僅易損壞極其昂貴的手術(shù)器械,還可能導(dǎo)致重要神經(jīng)血管的損傷,引起關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)及遠(yuǎn)端肢體的血供障礙、神經(jīng)功能障礙,比切開手術(shù)造成的損傷更大。規(guī)范的培養(yǎng)模式應(yīng)該是在有一定骨科操作技能的基礎(chǔ)上,再進(jìn)入有關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)資質(zhì)的基地進(jìn)行專項(xiàng)技能的培訓(xùn)[8]。

3 關(guān)節(jié)鏡外科——真正微創(chuàng)理念的建立

中國已成為關(guān)節(jié)鏡擁有數(shù)量最多的國家之一,但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)普及程度卻明顯滯后,使得這一先進(jìn)的手術(shù)理念在臨床上的應(yīng)用并未真正達(dá)到治療效果明顯改進(jìn)的結(jié)果。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科理念的核心應(yīng)該是基于關(guān)節(jié)微創(chuàng)解剖、病理及生理功能(關(guān)節(jié)本體反射、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)力學(xué))的原則,采用先進(jìn)的診斷手段,使關(guān)節(jié)部傷疾的治療達(dá)到最大功能恢復(fù)的目的。這一理念對(duì)關(guān)節(jié)部損傷采用繁瑣治療的方式提出質(zhì)疑。比如脛骨平臺(tái)骨折采用雙鋼板固定,結(jié)果出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直,或?qū)?cè)副韌帶的損害;鎖骨鉤鋼板治療鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位,形成對(duì)肩袖的影響;經(jīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行髓內(nèi)釘固定治療肱骨干、脛骨干骨折等都應(yīng)全面衡量術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)功能的影響,不致使治療并不困難的骨干骨折因繁瑣治療引起難治的關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至關(guān)節(jié)部重要結(jié)構(gòu)的損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科的目的是提高關(guān)節(jié)損傷的治療效果,而關(guān)節(jié)功能正常與否是判斷治療效果的直接指標(biāo)。關(guān)節(jié)復(fù)雜的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)機(jī)制、滑液滑膜營養(yǎng)機(jī)制、軟骨功能等,使得關(guān)節(jié)部損傷后的恢復(fù)成為復(fù)雜的系統(tǒng)工程。而近年康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展,新理論、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用,取得令人矚目的成就。針對(duì)關(guān)節(jié)鏡外科手術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、支具技術(shù)、理療技術(shù)等,就是解決關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)后功能恢復(fù)不完善的重要途徑[9]。我們甚至在競技運(yùn)動(dòng)員治療過程中采用激進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練,不僅使關(guān)節(jié)部損傷很快恢復(fù)正常功能,而且在一定時(shí)限內(nèi)達(dá)到滿足競技水平的要求,就是最好的例證[10,11]。

總之,關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科的發(fā)展證明：關(guān)節(jié)微創(chuàng)理念已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出手術(shù)操作的范疇。采用關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)操作的目的是提高關(guān)節(jié)傷疾的治療水平。為達(dá)到這一目的,術(shù)前的評(píng)估、傷疾精確的定位與定性診斷、手術(shù)方案的制定、規(guī)范的微創(chuàng)手術(shù)操作以及圍手術(shù)期康復(fù)訓(xùn)練是關(guān)節(jié)鏡外科微創(chuàng)理念的五大要素。關(guān)節(jié)鏡外科微創(chuàng)理念及其相關(guān)的基礎(chǔ)理論研究,高新設(shè)備,手術(shù)操作器械的研制,康復(fù)訓(xùn)練的臨床評(píng)估,組成一個(gè)完整的學(xué)科領(lǐng)域。

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