朱榮輝

（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東深圳 518067）

心臟大血管開放性損傷術(shù)后內(nèi)科治療體會

朱榮輝

（深圳市南山區(qū)蛇口人民醫(yī)院，廣東深圳 518067）

目的：探討心臟大血管損傷術(shù)后的內(nèi)科治療方法及臨床療效。方法：對本院2005年6月～2008年6月收治的20例心臟大血管開放性損傷患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其術(shù)后內(nèi)科治療方法及其療效。結(jié)果：該組患者手術(shù)死亡1例，術(shù)后經(jīng)過本院積極的血壓、心電監(jiān)護、擴容、強心、利尿、給氧等治療措施，18例痊愈出院，1例死于心肌嚴重損傷。結(jié)論：術(shù)后正確及時地給予強心劑和擴血管藥物，嚴密監(jiān)測心功能，對于減輕對心臟的損害，提高術(shù)后的成活率具有重要的意義。

心臟大血管損傷；術(shù)后；治療；藥物

心臟大血管損傷較為少見，僅占胸部損傷的2%～4%，其病情兇險，可引起大量出血和進行心臟壓塞而迅速導(dǎo)致患者的死亡，有62%～80%的患者在入院前已死亡[1]。對心臟大血管損傷患者進行及時手術(shù)，其預(yù)后還是相當滿意。而術(shù)后治療的成功與否也是決定患者生存率的重要因素。且近年來，隨著心臟外科的快速發(fā)展，對術(shù)后心功能的觀察和藥物的應(yīng)用提出了更高的要求。特別是術(shù)后血管活性藥物的應(yīng)用更要安全、準確、有效。本院2005年6月～2008年6月收治20例心臟大血管開放性損傷患者，經(jīng)術(shù)后積極合理的治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者20例，均為本院收治的心臟大血管開放性損傷患者，其中，男性17例，女性3例，年齡17～48歲，平均26歲。傷后20～70 min入院，平均47 min。致傷原因：銳器刺傷14例，車禍傷4例，高空墜落傷2例。出血量為3 000～4 500 ml。并發(fā)癥及并發(fā)損傷：心臟壓塞10例，左肺葉裂傷4例，肝左葉裂傷伴膈肌裂傷3例，脾破裂2例，膈肌損傷1例。臨床表現(xiàn)：就診時均處于不同程度的失血性休克狀態(tài)，面色蒼白，呼吸淺快、低血壓，其中有7例血壓為0。4例B超檢查為血胸、心包積血心臟壓塞。4例術(shù)前心搏停止，其中2例停搏2min，2例停搏7 min；6例術(shù)前出現(xiàn)意識障礙，包括心搏停止的4例，其中2例術(shù)后昏迷33 h。患者在全麻下行開胸探查術(shù)，對傷口予以縫補，其中術(shù)中1例多發(fā)傷伴急性心臟壓塞死于腦干傷。剩余19例患者進行術(shù)后治療。

1.2 救治方法

1.2.1 血壓、心電監(jiān)護 術(shù)后嚴密觀測心功能對維持良好的組織灌注和平穩(wěn)的生命體征有重要的意義。術(shù)后48 h內(nèi)嚴密觀測血壓和心電圖，監(jiān)測心率、S-T和T波變化，及時發(fā)現(xiàn)室早、房早、房室傳導(dǎo)阻滯，并及時對心律失常的類型、病因進行處理。當收縮壓低于10.6 kPa時，應(yīng)結(jié)合意識、尿量、中心靜脈壓的變化予以相應(yīng)處理。

1.2.2 藥物治療 ①擴血管藥物的應(yīng)用：用伊伐布雷定1 mg，硝普鈉50 mg/500 ml維持，在擴容治療時，特別掌握晶體膠體的比例并注意補液量，以免增加心臟的前負荷，甚至使血液稀釋，膠體滲透壓降低，造成高壓肺水腫或低滲性肺水腫而影響氣體交換，進而加重心肌缺氧性損害。②利尿劑的應(yīng)用：用呋塞米20 mg，減少血容量，減輕內(nèi)臟和周圍組織水腫，從而減輕心臟前負荷，改善心功能。③強心劑的應(yīng)用：心率過快，立即給予強心劑，靜脈注射地高辛0.125 mg，強心劑與擴血管的藥物的應(yīng)用最好微量輸液泵供給，以確保藥物的濃度準確和恒定，有利于心功能的監(jiān)護，促進血壓、心率正常。④抗生素的應(yīng)用：抗生素對心臟具有保護作用，此外，術(shù)后感染一方面可引起體溫上升，增加心肌負擔，且細菌（革蘭陰性菌）會產(chǎn)生毒素，直接損害心臟，所以要正確的應(yīng)用抗生素，進行抗感染治療[2]。⑤降溫藥物的應(yīng)用：術(shù)后要嚴密的觀察體溫，體溫對心功能影響很大，一旦超過38℃應(yīng)可以對患者用冰袋、酒精擦浴等進行物理降溫，體溫達39℃，應(yīng)加用藥物降溫，使用乙酰氨基酚退熱藥，以降低心肌耗氧量。

1.2.3 給氧和糾正電解質(zhì)紊亂 術(shù)后早期給予輔助呼吸，根據(jù)病情調(diào)節(jié)各參數(shù)，同時監(jiān)測血氣分析，積極糾正水電解質(zhì)紊亂，每日靜脈補充5%葡萄糖氯化鈉注射液750 ml（含慶大霉素160 000 U)，平衡鹽液500 ml，4%碳酸氫鈉注射液 40 ml，適當補充鈉鹽，同時給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高纖維素飲食，以增強機體的免疫力，盡可能保持pH為7.4，使PCO2為5.3 kPa，PO2為13.3 kPa，以免引起心肌缺氧性損害。

2 結(jié)果

術(shù)后19例患者經(jīng)過本院積極的治療，18例痊愈出院，1例死于心肌嚴重損傷，為PDA結(jié)扎術(shù)后形成感染性假性動脈瘤（直徑為10 cm×8 cm），高熱、肺部感染，在控制感染中瘤體突然破裂，死亡。治愈率為94.7%，死亡率為5.3%。18例患者順利康復(fù)，隨訪均能恢復(fù)工作和參加學(xué)習(xí)。術(shù)后并發(fā)癥情況出現(xiàn)3例，均為肺水腫等肺部并發(fā)癥，經(jīng)過伊伐布雷定1 mg，硝普鈉50 mg/500 ml維持擴容治療后全部治愈，未留下后遺癥。

3 討論

近年來，心臟大血管開放損傷病例有增加趨勢，隨著120急救中心應(yīng)急機制不斷完善，有較多心臟大血管開放損傷病例能在傷后1 h或數(shù)10 min內(nèi)送達醫(yī)院。若能及時手術(shù)，幸存者的預(yù)后還是令人滿意的。心臟大血管損傷的患者由于術(shù)前失血性休克和心臟壓塞使心肌發(fā)生缺氧、缺血，開胸手術(shù)的創(chuàng)傷，會造成機體的一系列應(yīng)激反應(yīng)，且心血管損傷的患者常伴有心肌挫傷，使心肌收縮無力，易于發(fā)生低血壓和心律紊亂，嚴重者甚至發(fā)生心排綜合征[3]。因此，必須加強對術(shù)后患者的心功能監(jiān)護和術(shù)后的藥物治療，它的成功與否直接決定患者生存率。在用藥過程中，補液、強心劑和血管擴張劑的使用，都對心功能產(chǎn)生較大影響，這需要密切注意患者的心電圖、尿量及中心靜脈壓的變化，對患者的心功能、組織灌注情況和有效循環(huán)血量進行綜合評估，要根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整用藥的速度和劑量，以維持生命體征的平穩(wěn)。

心臟創(chuàng)傷經(jīng)急診處理后，常忽略心內(nèi)結(jié)構(gòu)和大血管損傷。在閉合性損傷中，由于交通事故、重物撞擊和高處跌下時腹內(nèi)壓力升高，可致心外膜下或心內(nèi)膜下出血、心肌瓣膜撕裂。在舒張期心腔充滿血液時，強烈的鈍性暴力最易引致心臟、心室間隔或瓣膜破裂。瓣膜損傷最常見于主動脈瓣，次之為二尖瓣和三尖瓣，少見于肺動脈瓣。血流動力學(xué)改變主要是因瓣膜關(guān)閉不全[4]、瓣膜傷情嚴重所致，患者可迅速死于心力衰竭。瓣膜破裂程度輕，延期出現(xiàn)心力衰竭，可根據(jù)術(shù)后瓣膜損傷程度，施行瓣膜成形術(shù)或瓣膜替換術(shù)。病程短、瓣膜損壞不嚴重，宜施行瓣膜成形術(shù)；而病變時間長，且伴有瓣葉黏液變性，宜施行瓣膜替換術(shù)。左心宜用機械瓣，右心生物瓣為佳[5]。

[1]翁偉芬,諸利梅.心臟大血管損傷術(shù)后心功能的監(jiān)護[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2003,12(24):2719.

[2]陳春林.開放性心臟大血管損傷救治體會[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(6B):930-931.

[3]馮樹新,馮樹林.73例心臟及心包大血管刨傷的急救[J].中華創(chuàng)傷雜志,1997,13(4):209.

[4]吳階平.黃家駟外科學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1029-1030.

[5]王玉琦.腹部手術(shù)時大血管損傷的防治[J].中國實用外科雜志,2007,27(8):500.

Open heart surgery vascular injury medical treatment

ZHU Ronghui(Shekou People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City,Guangdong Province,Shenzhen 518067,China)

Objective:To explore the heart and great vessels after the medical treatment of injury and clinical efficacy.Methods:The hospital in June 2005 to June 2008 20 cases were treated heart and great vessels in patients with open injury were retrospectively analyzed clinical data,summarize the methods and efficacy of medical therapy after surgery.Results:Patients in the group 1 patient died after a hospital after a positive blood pressure,ECG,expansion,cardiac,diuretic,oxygen and other treatment,18 cases were cured,1 died of severe myocardial injury.Conclusion:Postoperative give proper and timely shot in the arm and vasodilators,strict monitoring of heart function,to reduce damage to the heart,improve the survival rate after surgery is significant.

Heart and great vessel injury;Surgery;Treatment;Drugs

R654

A

1674-4721（2010）11（c）-042-02

2010-09-08）