彭長(zhǎng)媛

股骨頸骨折多發(fā)于老年人,常常因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)疏松,肌力減退,動(dòng)作遲緩,穩(wěn)定度差,而跌倒所致。骨折一旦發(fā)生,因局部血運(yùn)差,體質(zhì)虛弱,骨折愈合相對(duì)緩慢。而老年人傷前常合并高血壓、心臟病、糖尿病及慢性支氣管炎等疾病,傷后又因較長(zhǎng)時(shí)間的臥床及被動(dòng)體位很容易引起心腦血管疾病、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等各種并發(fā)癥,即使臨床治愈或好轉(zhuǎn)出院,院外康復(fù)期較長(zhǎng),因此,做好老年人的臨床護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)至關(guān)重要,現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

本組患者共 78例,男性 34例,女性 44例,年齡(60～89)歲,其中摔傷 70例,車禍 8例,傷前伴有高血壓、糖尿病、心臟病及慢性支氣管炎的 32例。住院時(shí)間最長(zhǎng) 38天,最短 11天。手術(shù)治療 58人,非手術(shù)治療 20人。經(jīng)過(guò)實(shí)施有效的臨床護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo),均未發(fā)生并發(fā)癥,治愈或好轉(zhuǎn)出院。

2.臨床護(hù)理

2.1 對(duì)患者身體狀況的綜合評(píng)估 老年人身體狀況差異很大,有的患者身體較好,有的身體很差,有的人患有糖尿病,高血壓,心臟病,肺氣腫等老年性疾病,對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行綜合評(píng)估,制定出相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

2.2 心理護(hù)理 老年人體質(zhì)較差,股骨頸骨折后臥床時(shí)間長(zhǎng),心理負(fù)擔(dān)重,對(duì)病情與治療存在著不同程度的抑郁、悲觀、焦慮、懼怕情緒。表現(xiàn)為煩躁不安,輕易激動(dòng),并擔(dān)心愈合不好,對(duì)治療失去信心,對(duì)預(yù)后缺乏信心,易降低機(jī)體免疫功能和對(duì)手術(shù)的耐受力,術(shù)后易誘發(fā)血管痙攣[1]。對(duì)此,護(hù)理人員要關(guān)心、體貼、指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者,術(shù)前向患者具體解釋手術(shù)治療方法、目的、術(shù)前預(yù)備、術(shù)中配合、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及注重事項(xiàng),使患者對(duì)手術(shù)有較全面的了解,消除患者緊張和懼怕心理,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,穩(wěn)定情緒,從而積極配合治療及護(hù)理。

2.3 疼痛的護(hù)理 老年人往往對(duì)骨折及術(shù)后疼痛的耐受力下降,護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋疼痛的原因,并在進(jìn)行搬運(yùn)及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)做到解釋到位、動(dòng)作到位、輕柔準(zhǔn)確。如疼痛影響睡眠,就采取放松法,轉(zhuǎn)移患者的注意力,給予心理疏導(dǎo)。對(duì)于原因清楚的創(chuàng)傷性疼痛,采取預(yù)防性用藥,而不是等到疼痛難以忍受時(shí)再用藥。

2.4 飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白以及含鈣豐富的飲食,同時(shí)多食新鮮蔬菜和水果,以保持大便通暢。如合并高血壓,冠心病應(yīng)給予低鹽、低脂、低膽固醇、清淡易消化飲食。如合并糖尿病應(yīng)忌甜食,嚴(yán)格進(jìn)行飲食管理,以利血糖的控制。

2.5 保守治療的護(hù)理 患者需臥硬板床休息,患肢行骨牽引或皮牽引。①體位：牽引需采取中立,患肢外展 20°～30°,內(nèi)收的位置?；甲阈柚辛⑽?限制患肢外旋位置,避免被褥壓在牽引位置上,以免影響牽引效果。為防止患肢外旋可同時(shí)穿‘丁'字鞋。②牽引力：皮牽引重量不宜超過(guò) 5kg,骨牽引重量視情況適當(dāng)調(diào)節(jié),維持量一般為體重的 1/7。經(jīng)常檢查,發(fā)現(xiàn)臥位或牽引無(wú)效及時(shí)糾正。③預(yù)防骨牽引針眼感染：保持針眼干燥,清潔,針眼處不需覆蓋任何敷料,每日用 75%酒精滴孔 2次,針眼處有分必物或痂皮需用消毒棉簽將其擦去防止痂下積膿。在牽引期間鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉,預(yù)防肌肉萎縮及深部組織靜脈炎。3～4周后去掉牽引,可練習(xí)抬腿,自由活動(dòng)患肢。并繼續(xù)練習(xí)股四頭肌收縮等活動(dòng)。如果肌力好,可適當(dāng)扶拐下床鍛煉,患肢不負(fù)重。3個(gè)月左右復(fù)查X線片,遵醫(yī)囑指導(dǎo)后下床活動(dòng)。

3.并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 預(yù)防呼吸道感染的護(hù)理 因?yàn)槔夏耆税l(fā)生股骨頸骨折后,抵抗力降低,加上骨折后行牽引或手術(shù)后需臥床,氣道內(nèi)分必物極易滯留,易發(fā)生呼吸道感染。因此需加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,行牽引的患者,已采用低坡臥位,手術(shù)內(nèi)固定術(shù)后血壓平穩(wěn)后改低坡臥位,3天后改半臥位。鼓勵(lì)患者利用牽引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起,以增加活動(dòng)量,促進(jìn)深呼吸,增加肺活量,定時(shí)翻身拍背,保持呼吸道通暢,必要時(shí)給予行超聲霧化吸入,以利稀釋痰液。防止受涼,保持房間空氣新鮮,地面濕式清掃,防止塵土飛揚(yáng)。

3.2 預(yù)防褥瘡的護(hù)理 牽引患者由于長(zhǎng)期仰臥,骶尾部、足跟等部位受壓過(guò)久,或因手術(shù)等創(chuàng)傷后身體衰弱不能自主活動(dòng),老年患者皮膚彈性差,易產(chǎn)生褥瘡。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理,仔細(xì)觀察身體受壓部位皮膚情況,減少骨突處的受壓,而定時(shí)翻身則是最簡(jiǎn)單而有效的地手段。保持床鋪的整潔干燥,做好皮膚的清潔護(hù)理,會(huì)陰部有大小便污染時(shí)隨時(shí)清洗。給患者翻身或使用便器時(shí),動(dòng)作輕柔,以防擦傷患者皮膚。對(duì)皮膚受壓處進(jìn)行熱敷和按摩,促進(jìn)全身血液循環(huán)。

3.3 預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染 牽引患者臥床時(shí)間長(zhǎng),老年人抵抗力降低,容易發(fā)生泌尿系的感染,必須加強(qiáng)泌尿道的護(hù)理。對(duì)留置尿管者,保持導(dǎo)尿管引流通暢,每天更換尿袋一次,尿道口護(hù)理 2次/日,1～2周更換尿管一次,必要時(shí)行膀胱沖洗。應(yīng)注意會(huì)陰部清潔,鼓勵(lì)患者增加飲水量,稀釋尿液,以達(dá)到生理性沖洗,促進(jìn)細(xì)菌的排出。

3.4 便秘的預(yù)防及護(hù)理 主動(dòng)與家屬交談,講解飲食、排便與骨折愈合的關(guān)系,采取措施鋪助患者排便;指導(dǎo)患者盡快養(yǎng)成床上排便的習(xí)慣。由于長(zhǎng)期臥床胃腸蠕動(dòng)減慢,所以,應(yīng)多吃含高纖維、潤(rùn)便的食物,如芝麻、香蕉等。按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),有利于大便的排出,適當(dāng)使用緩瀉劑及開塞露。

3.5 預(yù)防血栓形成 老年患者?；加懈哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病、高血脂等疾病,這些疾病本身已有血管內(nèi)膜損傷,再加上手術(shù)及長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)致血流緩慢,呈高凝狀態(tài),容易發(fā)生下肢靜脈血栓。尤其是牽引臥床時(shí)間長(zhǎng)的患者,除適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑外,要鼓勵(lì)患者練習(xí)床上做起、翻身,進(jìn)行患肢肌肉收縮鍛煉,促進(jìn)靜脈回流。早期指導(dǎo)患者行骨四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié),并幫助按摩患肢,穿彈力襪,避免膝下墊枕。觀察患肢皮溫、疼痛、腫脹和循環(huán)情況,必要時(shí)雙下肢進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng),及時(shí)處理。

3.6 預(yù)防切口感染 切口感染是全髖置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是造成手術(shù)失敗的主要原因,故預(yù)防切口感染十分重要。術(shù)后要注意保持切口敷料清潔、干燥,換藥要嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持引流通暢及引流系統(tǒng)無(wú)菌,應(yīng)用有效、足量的抗生素。復(fù)查血常規(guī)正常后停用抗生素。

3.7 預(yù)防骨折移位及假體脫位 術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,因此術(shù)后患肢保持外展30°中立位,兩腿之間置一外展枕,患足用防外旋鞋固定,避免不恰當(dāng)搬動(dòng),防患肢內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)及過(guò)度曲髖。合理功能鍛煉,防止肌肉萎縮,可減少假體脫位。注意觀察雙下肢是否等長(zhǎng),是否疼痛,觸摸術(shù)后部位有無(wú)異物脫出,若有脫位應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)

骨折治療的最終目的是恢復(fù)功能,而功能恢復(fù)的好壞與功能鍛煉有密切關(guān)系。加強(qiáng)對(duì)患者康復(fù)期功能鍛煉的指導(dǎo),是治療骨折的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

4.1 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后早期活動(dòng)的目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力,防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮[2]。術(shù)后前 3日指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)和下肢肌肉收縮活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),尤其要指導(dǎo)患者主動(dòng)用力做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)和股四頭肌靜止性等長(zhǎng)收縮。上、下午各 5～10min,以后運(yùn)動(dòng)量逐漸由小到大,時(shí)間逐漸延長(zhǎng)。所有的床上活動(dòng)均在患肢保持外展或中立位的狀態(tài)下進(jìn)行。按摩患肢每日 3～4次,每次 30m in,預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。

4.2 離床功能鍛煉 手術(shù)后 4日病情平穩(wěn)后進(jìn)行(骨質(zhì)疏松患者下床鍛煉時(shí)間應(yīng)在術(shù)后 1個(gè)月以后,以免過(guò)早活動(dòng),患肢負(fù)重引起新的骨折)。由于臥床時(shí)間較長(zhǎng),下床時(shí)患者可能出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等現(xiàn)象。首先患者應(yīng)做下床站立練習(xí),待患者適應(yīng)后再練習(xí)扶拐行走(也可用助步器練習(xí)站立及行走)。下床方法：患者先移至健側(cè)床邊,健側(cè)腿先離床并使腳著地,患肢外展,屈髖 ＜45°,由他人協(xié)助抬起上身使患側(cè)腿離床并使腳著地,然后扶拐站立。上床時(shí)按相反方向進(jìn)行,即患肢先上床。離床活動(dòng)第 1天,上、下午各床旁扶拐站立 5～10min,無(wú)不適時(shí),在床周扶拐練習(xí)行走數(shù)步,以后扶拐行走距離逐漸延長(zhǎng),時(shí)間逐漸增加,但每次不超過(guò) 30m in,上、下午以及睡前各 1次。行走時(shí)患肢始終保持外展 30°左右。護(hù)士或家屬應(yīng)在床旁守護(hù)以防意外。有些患者因懼怕疼痛,擔(dān)心關(guān)節(jié)脫位而不愿意活動(dòng),應(yīng)告訴患者及家屬術(shù)后鍛煉的重要性。

5.出院指導(dǎo)

患者術(shù)后 14天可拆線,觀察 1～2天后若無(wú)不適可出院。由于術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng),應(yīng)給予詳細(xì)出院指導(dǎo)。護(hù)士應(yīng)使患者及家屬了解髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)出現(xiàn)的癥狀,如異常疼痛、肢體短縮畸形等,并教會(huì)患者在家鍛煉的方法及注意事項(xiàng)：如繼續(xù)進(jìn)行屈髖鍛煉扶拐行走,術(shù)后 3個(gè)月患肢可逐漸負(fù)重,由雙拐→單拐→棄拐,但必須避免屈患髖下蹲,不要盤腿。囑咐患者補(bǔ)充鈣質(zhì),多食用牛奶及奶制品,豆類等含鈣較多的食品。多曬太陽(yáng)以增加骨密度。幫助患者戒煙,少飲酒。繼續(xù)加強(qiáng)功能鍛煉,介紹加強(qiáng)體育鍛煉方法,增強(qiáng)體質(zhì),防止再跌倒發(fā)生骨折。出院后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月須復(fù)查。術(shù)后 1年到醫(yī)院取內(nèi)固定。

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