崔小箐

《醫(yī)療事故處理條例》的出臺把護理記錄納入了患者有權復印的客觀范疇。這樣一來,護理記錄不僅成為對患者實施全面護理過程的真實記錄[1],在發(fā)生醫(yī)療糾紛時更是一個重要的法律依據(jù)。護理記錄不僅記錄著醫(yī)務人員醫(yī)療活動的全過程,而且是綜合評價患者從入院到出院病情的發(fā)生發(fā)展以及轉歸的原始記錄,是患者住院期間診療情況的客觀反映[2]。近年來隨著醫(yī)院的發(fā)展建設充實了大批年輕護士,新參加工作護士書寫護理記錄存在問題[3]。本文針對我科年輕護士在書寫護理記錄時存在的問題進行原因分析,針對原因采取對策,加強護理記錄書寫質量控制。

1.資料與方法

隨機抽取參加工作2年內護士書寫的護理記錄 90份,其中出院患者病歷 54份,住院患者病歷 36份。按照《醫(yī)療事故處理條例》的要求及《病歷書寫基本規(guī)范》的相關規(guī)定對護理記錄進行審閱、分析。

2.結果

90份病歷存在缺陷的有 54份,其中存在書寫缺陷 15份占 28%;未顯示動態(tài)變化護理記錄 9份占 17%;護理記錄與病情不相符 8份占 15%;存在主觀判斷內容缺陷 11份占20%;護理記錄時間不準確、與醫(yī)囑不相符 4份占7%;重點內容無記錄或記錄不詳 7份占 13%。

3.討論

3.1 存在問題

3.1.1 法律意識淡薄 年輕護士未充分認識到護理記錄在舉證責任倒置中的重要性及護理記錄的法律憑證作用。護理記錄書寫不規(guī)范現(xiàn)象,如字跡潦草、錯字、相互代簽名、隨意涂改等,一旦發(fā)生糾紛將影響其可信度。

3.1.2 記錄不客觀 正確區(qū)分主、客觀資料是十分必要的,這一點對于年輕護士來說是一個重點及難點。護十往往在描述病情時將其相互混淆、缺少客觀數(shù)據(jù)的記錄僅憑個人的主觀判斷去估計。

3.1.3 記錄不及時 年輕護士常因缺乏及時一致觀念,未動態(tài)觀察,時間、病情、醫(yī)囑未詳細核對,記錄不及時,未發(fā)現(xiàn)病情變化導致少記,回顧性補記導致漏記,忙于治療護理導致未記,導致記錄時間、病情、醫(yī)囑缺乏一致性,易引起糾紛。

3.1.4 記錄不連續(xù) 護理記錄在書寫過程中各班次間或護理措施實施前后缺乏連續(xù)性。例如患者體溫 38.3℃,醫(yī)囑給予肌內注射復方氨巴比妥 2ml后應監(jiān)測體溫情況,但在護理記錄中無實施結果的記錄。

3.2 質量控制

3.2.1 嚴格規(guī)范化管理 禁止涂改,做到真實、完整、及時、準確、客觀,建立獎懲制度,對書寫規(guī)范的護理人員進行獎勵,督促不符合規(guī)范的及時改進。

3.2.2 確保護理記錄書寫及時 護士必須做到有問題隨時記,病情變化隨時記,特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記[4]。準確記錄時間及各種數(shù)據(jù),包括給藥劑量、方法,吸氧流量、方式,生命體征,各種引流量等數(shù)據(jù)及準確時間。保持醫(yī)護記錄一致性,加強醫(yī)護交流,重要語句及數(shù)字應核查后再記錄,醫(yī)護信息及時溝通,如發(fā)現(xiàn)不一致,應及時核實,保持醫(yī)護記錄一致。

3.2.3 提高年輕護士的業(yè)務素質 定期舉辦護理病例質量分析會,對觀察病情不到位、采取措施不得當?shù)牟v進行討論分析。對每位年輕護士進行強化培訓,學習《護理病歷書寫規(guī)范》、《護理記錄書寫方法及內容》。將醫(yī)院護理記錄書寫中存在的常見問題列舉出來,分析原因,針對性學習,強化正確的內容及格式。請護理專家講課,資深護士指導,培訓后考核學習效果。

3.2.4 定期舉行護理記錄書寫質量考評[5],獎優(yōu)罰劣。每季度科內考評,每年院內不定期考評。

3.2.5 三級質控 貫徹PDCA循環(huán),由護士長-資深護士 -年輕護士三級把關,保證護理記錄及時準確。年輕護士把好書寫關;資深護士把好質量關,每周全面檢查不少于兩次,對有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療患者,每日檢查落實,護士長把好歸檔關,出院病歷不合格不歸檔,每月質控檢查,對檢查結果進行小結分析和反饋,不斷改進書寫質量。

1 徐琪,楊秀蘭,章楊.護士長對提高年輕護士護理記錄書寫質量的管理對策[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(1):119-120.

2 王敏.淺談我院加強護理記錄書寫管理的做法和體會[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2009,31(1):77-79.

3 陳素勤.新參加工作護士書寫護理病歷存在問題與分析探討[J].臨床醫(yī)藥實踐 B版,2010,19(1):98-99.

4 丁莉 .加強護理記錄書寫質量控制的體會.天津護理[J].2010,18(1):41-42.

5 胡立珍,徐艷輝.終末護理病歷全質控對提高護理病歷質量的分析[J].當代護士學術版,2008,(1):106-107.