徐 芳,徐忠勇,王 飛

近年來,武漢市急救中心與法國(guó)巴黎急救中心進(jìn)行了中法急診與急救的合作與交流,包括共建院前急救培訓(xùn)中心、選派急救醫(yī)師赴法國(guó)急救中心學(xué)習(xí)、定期進(jìn)行急救文化交流、設(shè)立法國(guó)模式試點(diǎn)急救站等。這些合作與交流均取得了較為理想的效果,特別設(shè)立法國(guó)模式急救站試點(diǎn),為全面推廣法國(guó)急診急救系統(tǒng)的先進(jìn)管理和技術(shù)、提高城市急救功能奠定了基礎(chǔ)。本文對(duì)比分析我國(guó)現(xiàn)行院前急救模式和法國(guó)急救醫(yī)療系統(tǒng)的異同,結(jié)合武漢市急救中心設(shè)立法國(guó)模式急救站試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn),探討中國(guó)院前急救采用法國(guó)模式的軟硬件環(huán)境建設(shè),探討其可行性,為院前急救發(fā)展提供參考。

1 中法院前急救模式比較

1.1 中國(guó)院前急救模式 中國(guó)院前急救模式以醫(yī)院的急診室為中心,通過求救電話判斷應(yīng)該派出普通救護(hù)車或搶救救護(hù)車。每輛救護(hù)車上都配備一名醫(yī)師、一名護(hù)士。醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后根據(jù)情況,決定應(yīng)該立即轉(zhuǎn)運(yùn)或是首先給予一定的醫(yī)療干預(yù)穩(wěn)定傷情,同時(shí),醫(yī)師有權(quán)決定將患者送往就近急診室或者是適合病情的醫(yī)院?；颊叩臋z傷分類、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷主要在急診室完成。

1.2 法國(guó)院前急救模式 法國(guó)急救模式以醫(yī)院為依托,院前急救為主,稱緊急醫(yī)療救助中心 (SAMU)[1]。其理念是當(dāng)患者出現(xiàn)緊急情況時(shí),醫(yī)院應(yīng)走向患者,而不是患者走向醫(yī)院。SAMU是一種以醫(yī)師為主的全國(guó)性急救服務(wù)體系,特點(diǎn)是派出急診?？漆t(yī)師參與現(xiàn)場(chǎng)救治。SAMU對(duì)急診電話反應(yīng)分不同的等級(jí),且與消防服務(wù)部門和私人救護(hù)、社區(qū)全科醫(yī)師等部門密切配合,必要時(shí)派出一個(gè)有全套急救設(shè)備和急診專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療救護(hù)車稱為“流動(dòng)的ICU”,其宗旨是要把最好的、最有效的救治帶到危重患者身邊,現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施干預(yù),然后直接轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或重癥監(jiān)護(hù)病房[2]。

1.3 中法急救模式比較 中法急救系統(tǒng)都承擔(dān)日常院前急救功能,急救醫(yī)師在整個(gè)救治現(xiàn)場(chǎng)的核心中也起著核心的作用。但是更多的是不同。

1.3.1 醫(yī)療急救平臺(tái)不同 在法國(guó),SAMU作為院前醫(yī)療急救工作的主體,同時(shí)還有消防部門、私人救護(hù)車公司、紅十字協(xié)會(huì)、公民保護(hù)協(xié)會(huì)、家庭醫(yī)生等廣泛參與到院前急救。而中國(guó)院前急救較為單一,與相關(guān)部門的協(xié)作能力較差。

1.3.2 急救人員資質(zhì)有差異 法國(guó)醫(yī)生均為9年畢業(yè)的醫(yī)學(xué)博士生,SMUR醫(yī)生亦如此。護(hù)士除修完三年基礎(chǔ)護(hù)理學(xué),再進(jìn)行兩年的麻醉復(fù)蘇?？茖W(xué)習(xí),取得畢業(yè)文憑后才有資格成為 SMUR的麻醉護(hù)士。SMUR司機(jī)的定位不僅是一名駕駛員,更是一名醫(yī)療輔助人員,協(xié)助醫(yī)生護(hù)士完成危重患者的搶救,必須經(jīng)過 SAMU的專業(yè)培訓(xùn)才能上崗。在這一點(diǎn)上我國(guó)與法國(guó)有著很大的差異,急診醫(yī)師缺乏準(zhǔn)確定位,工作性質(zhì)的單一性導(dǎo)致在危重患者搶救時(shí)小組內(nèi)各成員之間配合的脫節(jié)。

1.3.3 指揮調(diào)度中心人員組成和功能不同 法國(guó)醫(yī)療調(diào)度接線員是接聽急救電話的一線人員,經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),掌握急診疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、治療原則及心理治療建議。負(fù)責(zé)確定來電的性質(zhì)、地理位置、一般情況登記、鑒別呼叫的緊急程度,做出最初的醫(yī)學(xué)評(píng)估。根據(jù)情況轉(zhuǎn)給調(diào)度醫(yī)師。調(diào)度醫(yī)師是整個(gè) SAMU系統(tǒng)中的核心,具有多年急救工作經(jīng)驗(yàn),有迅速對(duì)急救電話做出醫(yī)學(xué)評(píng)估和反應(yīng)的能力,盡可能快速做出最適合的反應(yīng)。如通過電話給予簡(jiǎn)單的醫(yī)療建議,或派一個(gè)全科醫(yī)師或法國(guó)急救學(xué)會(huì)的值班醫(yī)師到患者家里,或派出一輛簡(jiǎn)易救護(hù)車,組織醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)。調(diào)度醫(yī)師還可以和負(fù)責(zé)救護(hù)職責(zé)的消防員、警察、社區(qū)醫(yī)師相互聯(lián)系協(xié)作。在危機(jī)情況下,派 SMUR前往現(xiàn)場(chǎng),同時(shí)和現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)師保持聯(lián)系,根據(jù)每天各醫(yī)院網(wǎng)上匯報(bào)的空床情況,選擇最適合的醫(yī)院接納患者。而目前我國(guó)調(diào)度人員主要是針對(duì)急救來電進(jìn)行車輛的調(diào)配,從一個(gè)最合適的站點(diǎn)派出最合適的車輛是當(dāng)前調(diào)度人員最重要的工作。對(duì)于調(diào)度人員工作職責(zé)定位我國(guó)還有很多工作要做,調(diào)度人員對(duì)于合理使用急救資源,也就是挽救患者生命應(yīng)該起到更重要的作用。

1.3.4 院前急救硬件設(shè)備有距離 法國(guó)SMUR除與我國(guó)相同的醫(yī)療儀器設(shè)備外,每輛車還備有 2～3個(gè)電子微量泵、血紅蛋白檢測(cè)儀、血生化檢測(cè)儀、配備的折疊輪椅、充氣固定床墊、車載冰箱中裝有溶栓藥和胰島素,除此之外,還有兒科診箱、抗休克褲、導(dǎo)尿包、胃管包、胸腔穿刺包、心包穿刺包、產(chǎn)包等。

1.3.5 院前院內(nèi)急救銜接方式不同 法國(guó) SMUR的現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)生將患者的情況通過電話匯報(bào)給調(diào)度醫(yī)生,調(diào)度醫(yī)生據(jù)此醫(yī)療小結(jié),充分利用公共或私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和資源,盡快找到一個(gè)適合其病情的?？撇》炕蚩剖?同時(shí)由于這些科室提前接到了通知,所以當(dāng)患者在 SMUR的陪伴下到達(dá)醫(yī)院時(shí),有關(guān)人員已經(jīng)做好了充分的準(zhǔn)備,工作有條不紊,雙方醫(yī)生通過口頭的和書面的形式互相交接,患者得到了及時(shí)有效的接待,迅速展開相應(yīng)的后續(xù)治療。而在國(guó)內(nèi),由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不健全、院前與院內(nèi)機(jī)構(gòu)的各自獨(dú)立性、某些醫(yī)療人員的工作態(tài)度以及百姓心中固有的常規(guī)思維等諸多因素,造成大醫(yī)院人滿為患,小醫(yī)院門診冷清、救護(hù)車承載的重患者或成批傷員未經(jīng)聯(lián)系直接到達(dá)急診,接診醫(yī)院措手不及或由于能力及床位等問題不得不多次轉(zhuǎn)院,不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),最重要的是延誤了治療。

1.3.6 院前現(xiàn)場(chǎng)急救的流程和救治時(shí)間不同 在法國(guó),發(fā)生急救事件后,大多是消防員第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),進(jìn)行基本的生命救護(hù)。SMUR隨后到達(dá)給予現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)救護(hù),確保干預(yù)措施有效后,與指揮調(diào)度醫(yī)師聯(lián)系再行轉(zhuǎn)運(yùn) (輕患者則由消防員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn))。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)后尚有生命危險(xiǎn)的患者,指揮調(diào)度中心立即通知接收醫(yī)院提前做好準(zhǔn)備,患者被直接送往接收醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)或?qū)？撇》?不需經(jīng)過急診,縮短了救治時(shí)間。

1.3.7 院前現(xiàn)場(chǎng)急救的效果不同 在法國(guó),醫(yī)療救護(hù)車稱為 “流動(dòng)的 ICU”,在現(xiàn)場(chǎng)能給患者最好的、最有效的現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)與治療,然后直接轉(zhuǎn)入相關(guān)的科室或者重癥監(jiān)護(hù)室。在國(guó)內(nèi),院前急救一般是轉(zhuǎn)運(yùn)或是給予一定的醫(yī)療干預(yù)穩(wěn)定傷情,無法完成患者的詳細(xì)檢查與診斷,然后是送醫(yī)院急診科室后再轉(zhuǎn)入相關(guān)的科室或者重癥監(jiān)護(hù)室。

2 武漢市急救中心設(shè)立法國(guó)模式急救站試點(diǎn)

武漢市急救中心中南急救站學(xué)習(xí)法國(guó)模式,結(jié)合中南醫(yī)院急救中心進(jìn)行院內(nèi)外無縫隙連接,從多方面進(jìn)行了嘗試性改進(jìn)。

2.1 提高急救人員的資質(zhì) 武漢市急救中心中南急救站直屬武漢市急救中心,納入 120急救網(wǎng)絡(luò)。中南急救站現(xiàn)有 6名工作多年的急救醫(yī)師,均為急診醫(yī)學(xué)碩士,其中 2名留法 2年,院前急救經(jīng)驗(yàn)豐富,1名醫(yī)生在武漢大學(xué)中南醫(yī)院急診科和ICU轉(zhuǎn)科學(xué)習(xí)。中南站同時(shí)接受留學(xué)生(美、法)、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生見習(xí)。日常急救工作中注重醫(yī)務(wù)人員的進(jìn)一步培訓(xùn)和學(xué)習(xí),并在法國(guó)模式下規(guī)范培訓(xùn)與學(xué)習(xí)。一方面通過國(guó)際交流,選派急救醫(yī)師直接赴法國(guó) SAMU學(xué)習(xí)進(jìn)修 2年;另一方面接受了中南醫(yī)院法國(guó)模式下的急診規(guī)范化培訓(xùn),參與中南醫(yī)院急救中心的教學(xué)與科研工作。

2.2 提高院前急救硬件設(shè)備 武漢市急救中心中南急救站現(xiàn)有急救車輛和急救設(shè)備有了極大的改進(jìn)?，F(xiàn)在配備德國(guó)奔馳救護(hù)車、中國(guó)全順救護(hù)車,有德國(guó)萬曼呼吸機(jī)、寶馬呼吸機(jī)、卓爾除顫儀、進(jìn)口自動(dòng)體外按壓泵、輸液泵等設(shè)備。

2.3 院前院內(nèi)急救一體化 大多數(shù)的院前急救患者整體傷情嚴(yán)重,病情危急,需要緊急處理。因此,搶救時(shí)間及有效性顯得尤為重要。院前院內(nèi)急救一體化能有效節(jié)省搶救時(shí)間并提高搶救效率。院前院內(nèi)急救一體化,一般是要建立起階梯式急救網(wǎng)絡(luò),院前急救、院內(nèi)救治、康復(fù)治療三點(diǎn)一線形成連續(xù)的工作程序[3]。院前急救實(shí)施初步診療,對(duì)于危重患者,實(shí)施基本生命維護(hù)及急救治療,院前急救同時(shí)聯(lián)系院內(nèi)急診科做好充分的搶救準(zhǔn)備,啟動(dòng)院內(nèi)急救一體化程序。

2.4 院前院內(nèi)急救無縫連接 武漢市急救中心中南急救站與武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心實(shí)施急救院前院內(nèi)統(tǒng)一化嘗試,做到院前院內(nèi)無縫連接。目前已經(jīng)做到“四個(gè)統(tǒng)一”:搶救流程的統(tǒng)一、急救藥品的統(tǒng)一、急救設(shè)備的統(tǒng)一、病歷交接的統(tǒng)一。目前制定并實(shí)施 10余種院前診療流程圖,確保與院內(nèi)治療保持一致,避免不必要的重復(fù)用藥與檢查;改進(jìn)藥箱內(nèi)藥品配置,與院內(nèi)搶救用藥統(tǒng)一;共同擁有的設(shè)備的互換,如:除顫監(jiān)護(hù)儀、自動(dòng)體外按壓泵、輸液泵等,做到急救設(shè)備的統(tǒng)一;制定 《院前病歷交接單》,一式兩份,第二聯(lián)交與接診醫(yī)生,有效杜絕醫(yī)療糾紛隱患。“四個(gè)統(tǒng)一”的實(shí)施,極大提高了院前急救的效率和水平,有效提高了城市院前急救水平。

3 總結(jié)

3.1 武漢市急救中心采用法國(guó)模式開展院前急救試點(diǎn)效果 武漢市急救中心設(shè)立法國(guó)模式急救站點(diǎn)試點(diǎn)以來,取得了較好的院前急救效果。首先是院前急救人員資質(zhì)得到了有效提高,通過中法院前急救技術(shù)交流、醫(yī)務(wù)人員外派法國(guó)學(xué)習(xí)等,有效提高了急救人員的急救水平;其次,急救的硬件設(shè)備得到提高,提高了城市院前急救水平;最后是建立了院前院內(nèi)一體化的醫(yī)療急救服務(wù)體系,健全急救通訊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

目前整個(gè)試點(diǎn)工作處于試點(diǎn)運(yùn)行狀態(tài),也有些不足的地方,如硬件設(shè)施的建設(shè)還未真正形成 “流動(dòng)的 ICU”,與消防、其他綜合或者專科醫(yī)院的統(tǒng)一協(xié)作不夠,院前急救整體醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)還需進(jìn)一步提高,指揮調(diào)度網(wǎng)絡(luò)需進(jìn)一步完善等。這些都是正待著手探討解決的問題。

3.2 中國(guó)院前急救采用法國(guó)模式 通過中法急救模式的對(duì)比與研究,結(jié)合武漢市急救中心中南急救站學(xué)習(xí)法國(guó)模式開展院前急救試點(diǎn)所取得的經(jīng)驗(yàn),中國(guó)采用法國(guó)模式需要解決急救人員資質(zhì)、院前急救硬件設(shè)備、院前院內(nèi)一體化、急救調(diào)度網(wǎng)絡(luò)化四大主要問題。通過中外急救文化學(xué)習(xí)交流、提升急救人員急救水平;完善硬件實(shí)施,真正做到每一輛急救車是一個(gè)“流動(dòng)的 ICU”;院前急救與各個(gè)醫(yī)院院內(nèi)急救有機(jī)統(tǒng)一,使院前院內(nèi)急救一體化;發(fā)揮急救調(diào)度在院前急救的 “總舵手”的作用,聯(lián)合消防等其他部門,開展有效的院前急救工作。

3.3 思考與建議 中國(guó)院前急救采用法國(guó)模式除了解決四大主要問題之外,還需加強(qiáng)和中小、社區(qū)醫(yī)院的協(xié)作,即可分流慢性患者,減少大醫(yī)院急診壓力,同時(shí)做到醫(yī)療資源合理有效利用;健全急救通訊網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),建立重癥患者信息預(yù)報(bào)系統(tǒng)及反饋機(jī)制;規(guī)范急診專業(yè)培訓(xùn)體系,急診專業(yè)住院醫(yī)應(yīng)加強(qiáng)院前急救的輪轉(zhuǎn),重視醫(yī)護(hù)分診的培訓(xùn),急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)應(yīng)增加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和醫(yī)患溝通技巧的課程;對(duì)重大災(zāi)難搶救預(yù)案要不斷完善改進(jìn),加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練。這些都是法國(guó)急救模式在中國(guó)開展的重要基礎(chǔ)。

總之,中國(guó)院前急救采用法國(guó)模式對(duì)提高院前急救功能作用巨大。結(jié)合武漢市急救中心中南急救站學(xué)習(xí)法國(guó)模式開展院前急救試點(diǎn)所取得的經(jīng)驗(yàn)及需努力學(xué)習(xí)改進(jìn)的方向,法國(guó)模式在中國(guó)的應(yīng)用必將中國(guó)的院前急救水平提高到一個(gè)新的層次。

1 徐芳 .中國(guó)與法國(guó)院前急救模式的對(duì)比與研究 [J].臨床急診雜志,2008,9(5):321.

2 朱宇清 .中法急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀的對(duì)比與探索[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,4(3):1859-1861.

3 徐芳 .多發(fā)傷院前院內(nèi)一體化急救探討[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(7):1273-1274.