周 鑫 龍 玲 蔣紅梅

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科(400042)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護(hù)理理念的進(jìn)步，孕產(chǎn)婦的心理健康越來(lái)越受到關(guān)注，妊娠、分娩、產(chǎn)褥是一個(gè)正常的生理過(guò)程，但其間發(fā)生的一系列變化會(huì)使他們發(fā)生一些的心理變化，甚至引起心理疾病。產(chǎn)后抑郁癥是指孕婦分娩后，由于生理、心理及角色轉(zhuǎn)變而出現(xiàn)的抑郁癥狀，一般在產(chǎn)后6周內(nèi)第一次發(fā)病(既往無(wú)精神障礙史)，表現(xiàn)為情緒低落、焦慮、失眠、精力不足、煩躁、易怒，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)幻覺(jué)甚至自殺等，不僅影響產(chǎn)婦身心健康及婚姻、家庭和諧，還對(duì)母嬰關(guān)系、嬰幼兒(特別是男性嬰幼兒)的情感、營(yíng)養(yǎng)狀況、智力發(fā)育和行為發(fā)展產(chǎn)生不利影響；產(chǎn)后抑郁母親的嬰兒發(fā)育狀況明顯劣于正常母親，而且影響嬰兒的抗病能力，嬰兒患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)是正常母親嬰兒4倍[1]。嚴(yán)重者有傷害嬰兒甚至自殺的傾向[2]。有資料顯示，婦女在產(chǎn)后第1個(gè)月精神疾患的危險(xiǎn)程度較非孕期高出20余倍，發(fā)病率國(guó)內(nèi)外報(bào)道各有不同，西方國(guó)家發(fā)病率10%～20%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率5.36%～11.09%[3,4]。產(chǎn)后抑郁癥的病因復(fù)雜，與生理、心理、社會(huì)因素家族史等有關(guān)，在圍生期整個(gè)過(guò)程中，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生很大的變化，尤其是內(nèi)分泌的改變是產(chǎn)后抑郁癥的生物學(xué)基礎(chǔ)[5]。Bloch等[6]的研究結(jié)果支持雌激素和孕酮水平的變化對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有直接作用，提示有產(chǎn)后抑郁史患者對(duì)性激素的心境去穩(wěn)定作用(mood-destabilizing effects)具有不同的敏感性，國(guó)內(nèi)外對(duì)本癥進(jìn)行了大量的分析研究，提示可能與產(chǎn)后內(nèi)分泌環(huán)境的變化和社會(huì)心理因素有關(guān)[7]。最近的研究還認(rèn)為產(chǎn)后抑郁癥為一種自體免疫疾病，懷孕所造成的壓力開(kāi)啟潛在易患體質(zhì)人群患病的閥門(mén)，但是由于懷孕本身的保護(hù)和屏障作用，使產(chǎn)后抑郁癥多在懷孕后期和產(chǎn)后發(fā)生[8]。

1 相關(guān)因素

1.1 生理因素

心理變化與非妊娠期相比存在明顯差異，同時(shí)孕婦的情緒更受健康狀況的影響，特別是伴有產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)，憂(yōu)郁和焦慮更明顯。孕婦的焦慮和憂(yōu)郁程度與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生呈正相關(guān)。婦女從懷孕至分娩，體內(nèi)激素水平巨大變化，懷孕期間雌激素和孕激素水平逐漸增高到峰值，腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素均有不同程度增高；產(chǎn)后1周左右逐漸降至未孕時(shí)水平，導(dǎo)致腦內(nèi)和內(nèi)分泌組織兒茶酚胺減少，影響高級(jí)腦細(xì)胞活動(dòng)而誘發(fā)抑郁。此外，產(chǎn)婦的健康狀況和心理狀態(tài)與產(chǎn)后抑郁情緒的出現(xiàn)也是有聯(lián)系的。

1.2 心理因素

妊娠、分娩、產(chǎn)褥伴隨著一系列的生理和心理變化，對(duì)大多數(shù)孕產(chǎn)婦而言，都能夠很好的適應(yīng)，僅有少部分孕產(chǎn)婦不能耐受，出現(xiàn)抑郁精神狀態(tài)。產(chǎn)后抑郁癥多見(jiàn)于以自我為中心、性格內(nèi)向、敏感、情緒易波動(dòng)、社交能力較差、缺乏獨(dú)立性、人際關(guān)系較緊張等個(gè)性特點(diǎn)的人群。產(chǎn)褥期婦女情感相對(duì)脆弱，產(chǎn)后第1周情緒變化更明顯，內(nèi)心世界復(fù)雜，初為人母的角色轉(zhuǎn)變，使其面臨自身康復(fù)、育嬰、生活壓力、工作等諸多問(wèn)題，對(duì)自己的母親角色既新鮮又恐懼，對(duì)嬰兒的健康、成長(zhǎng)、教育等問(wèn)題的擔(dān)心，文化程度高的產(chǎn)婦考慮問(wèn)題更詳細(xì)、全面，面臨的社會(huì)壓力和精神壓力較大，心理壓力、心理負(fù)擔(dān)更大；產(chǎn)時(shí)創(chuàng)傷經(jīng)歷，心緒復(fù)雜，均可導(dǎo)致其出現(xiàn)抑郁焦慮情緒。

1.3 家庭和社會(huì)因素

家庭支持系統(tǒng)被認(rèn)為是一個(gè)重要因素，包括丈夫、家人支持、夫妻關(guān)系及家庭和諧等。對(duì)于產(chǎn)婦而言，最強(qiáng)大的社會(huì)支持來(lái)源于其丈夫，可提高產(chǎn)婦的自尊自信，對(duì)產(chǎn)褥期的緊張和壓力起到很好的緩沖作用。每當(dāng)分娩結(jié)束，家人更多關(guān)注的是嬰兒的性別、體質(zhì)量、健康狀況等內(nèi)容，常常忽略對(duì)產(chǎn)婦的關(guān)心，使其身心受到傷害，感到明顯的失落，導(dǎo)致情緒低落甚至抑郁。有調(diào)查表明，婚姻滿(mǎn)意度低，缺乏家庭的關(guān)心和支持，尤其是缺少丈夫關(guān)心的產(chǎn)婦，內(nèi)心空虛，更易發(fā)生抑郁癥。部分產(chǎn)婦由于分娩，可能喪失重新回到原來(lái)工作崗位的機(jī)會(huì)，減少了家庭經(jīng)濟(jì)的來(lái)源而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)加重，也可造成產(chǎn)婦的抑郁。

1.4 產(chǎn)科因素

分娩對(duì)初產(chǎn)婦而言是未知的、神秘的。隨著科技的發(fā)展，雖然產(chǎn)科設(shè)備不斷更新，技術(shù)水平不斷提高，但產(chǎn)婦仍對(duì)分娩方式迷茫、分娩過(guò)程的恐懼，子宮收縮痛所導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)等變化，加之對(duì)嬰兒性別的擔(dān)憂(yōu)，加重了緊張情緒而成為產(chǎn)后抑郁癥的促發(fā)因素[9]，誘發(fā)產(chǎn)后抑郁的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)的產(chǎn)科危險(xiǎn)因素有陰道助產(chǎn)、新生兒畸形、第一產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)[10]、產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥、產(chǎn)鉗助產(chǎn)均與產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有關(guān)。

2 治 療

產(chǎn)后抑郁癥在治療原則上與一般抑郁癥無(wú)顯著差異，應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行治療，方法有藥物治療、物理治療、及心理治療。復(fù)發(fā)性抑郁癥者用藥時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)注重個(gè)體化原則，降低或避免不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)于哺乳的婦女來(lái)說(shuō)，有些藥物乳汁中有分泌，由于藥物的不良反應(yīng)，選用藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，故大多以心理治療為主，物理治療和藥物治療相結(jié)合。此外，研究表明:雌激素治療產(chǎn)后抑郁癥也是有效的。對(duì)有感染、貧血的產(chǎn)婦及時(shí)給予抗生素、鐵劑、維生素等藥物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，幫助疾病早日恢復(fù)。

3 護(hù) 理

近年對(duì)產(chǎn)后抑郁癥的研究逐步深入，對(duì)病因和發(fā)病因素的探討逐漸清晰，心理治療正在逐漸成為獨(dú)立的治療措施。心理治療如分娩前了解產(chǎn)婦的精神心理狀態(tài)，分娩時(shí)對(duì)產(chǎn)婦的鼓勵(lì)、指導(dǎo)和安慰，產(chǎn)后舒適安靜的環(huán)境和愉快的心情，人際心理治療能有效減輕抑郁癥狀，增進(jìn)社會(huì)關(guān)系，非藥物性治療方法尤其對(duì)哺乳期婦女更適合。早期干預(yù)、早期介入，對(duì)產(chǎn)前高危人群是必要的，能有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

3.1 加強(qiáng)圍生期保健和健康教育

日本曾有學(xué)者報(bào)道，全程健康教育可降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率下降[11]。開(kāi)展產(chǎn)前教育，包括對(duì)丈夫和父母進(jìn)行心理衛(wèi)生知識(shí)的宣教、家庭成員間的溝通以及對(duì)產(chǎn)婦生活、心理上的照顧，影響產(chǎn)后抑郁情緒的相關(guān)知識(shí)，以及母親角色轉(zhuǎn)變過(guò)程中可能遇到的困難，提高應(yīng)對(duì)和處理問(wèn)題的方法，介紹有關(guān)妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育等知識(shí)，進(jìn)行優(yōu)生優(yōu)育的教育以及產(chǎn)后保健、育嬰知識(shí)的宣教，新生兒護(hù)理知識(shí)和技巧，指導(dǎo)孕婦合理的膳食和鍛煉，學(xué)習(xí)自我調(diào)適的方法，樹(shù)立正確的世界觀(guān)和價(jià)值觀(guān)，保持良好心態(tài)。對(duì)有并發(fā)癥的孕婦應(yīng)積極幫助其調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)，消除緊張與恐懼心理。

3.2 在分娩全程中給予產(chǎn)婦心理和情感上的支持

對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前心理護(hù)理，指導(dǎo)孕婦分娩技巧，保持足夠的精力和能量，適當(dāng)運(yùn)用分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，認(rèn)真準(zhǔn)確地解答孕婦提出的問(wèn)題，給予適當(dāng)鼓勵(lì)，指導(dǎo)產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員配合，順利完成分娩，使她們放松心情，減少分娩方式及產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥給產(chǎn)婦帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指針，積極處理產(chǎn)程中異常情況，盡量消除不良刺激。分娩時(shí)可根據(jù)產(chǎn)婦需求，允許家屬陪伴，采用“導(dǎo)樂(lè)式”分娩，以減輕產(chǎn)婦的孤獨(dú)感，緩解恐懼和不安情緒。醫(yī)護(hù)患應(yīng)建立良好的醫(yī)患及護(hù)患關(guān)系，以親切友善的語(yǔ)言，使產(chǎn)婦感到溫馨和體貼，具有良好的身心適應(yīng)狀態(tài)，安全渡過(guò)分娩、產(chǎn)褥期，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

3.3 創(chuàng)造安靜、舒適的休養(yǎng)環(huán)境

給產(chǎn)婦創(chuàng)造一個(gè)良好的休養(yǎng)環(huán)境，可以使產(chǎn)婦身心放松。此外，整個(gè)分娩過(guò)程產(chǎn)婦經(jīng)歷產(chǎn)時(shí)疼痛，分娩過(guò)程消耗了大量的體力和精力，產(chǎn)后需要有充分的睡眠和休息，盡量集中進(jìn)行所有的治療操作，提高護(hù)理工作的效率，減少親友探視，落實(shí)陪伴制度，減少不必要的打擾。注意保護(hù)性醫(yī)療，避免不必要傷害。各種刺激都易激惹，尤其是敏感問(wèn)題，比如嬰兒存在缺陷、嬰兒的性別、產(chǎn)后身體的恢復(fù)，生活負(fù)擔(dān)的加重等，應(yīng)盡可能的避免。同時(shí)，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練，增加產(chǎn)婦的自尊心、自信心和生活責(zé)任感。

3.4 幫助產(chǎn)婦及早進(jìn)入母親角色，做好母乳喂養(yǎng)的宣教

產(chǎn)后是產(chǎn)婦精神狀態(tài)最不穩(wěn)定的時(shí)期，教會(huì)產(chǎn)婦及家屬嬰兒護(hù)理及喂養(yǎng)知識(shí)和技巧。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與產(chǎn)婦交流，指導(dǎo)她們積極參加適宜的身體鍛煉，保持愉快的心情和良好的精神狀態(tài)。向產(chǎn)婦講解母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，與她們進(jìn)行心與心溝通，關(guān)心她們，鼓勵(lì)她們，并發(fā)揮哺乳母親間的相互交流、互相分享和鼓勵(lì)的效應(yīng)。

3.5 保證良好的家庭、社會(huì)氛圍

家庭成員特別是丈夫除在生活上關(guān)心、照顧產(chǎn)婦外，還應(yīng)與其多交流、溝通，做到認(rèn)真傾聽(tīng)，善于開(kāi)導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整不良心態(tài)，幫助解決實(shí)際困難，使其從內(nèi)心深處樹(shù)立對(duì)生活信心，消除緊張、壓抑心情，認(rèn)識(shí)到自己在社會(huì)中的地位，在家庭中及家人心目中的重要性。丈夫應(yīng)主動(dòng)協(xié)調(diào)好夫妻關(guān)系，婆媳關(guān)系，盡可能多陪伴在產(chǎn)婦身邊。同時(shí)，指導(dǎo)產(chǎn)婦注意調(diào)整心態(tài)，正確面對(duì)和處理產(chǎn)褥期間工作生活方面的變化，適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行產(chǎn)后恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)產(chǎn)婦身心健康，及早融入現(xiàn)實(shí)的社會(huì)生活中。

4 預(yù) 防

對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前產(chǎn)后知識(shí)培訓(xùn)教育，幫助孕婦了解有關(guān)妊娠、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育等知識(shí)，新生兒喂養(yǎng)及護(hù)理方法、技巧的培訓(xùn)，營(yíng)養(yǎng)膳食方面的知識(shí)，介紹產(chǎn)后抑郁癥的預(yù)防知識(shí)，以及角色轉(zhuǎn)變可能遇到的問(wèn)題、解決方法。另外可以進(jìn)行產(chǎn)前精神支持性治療，不同程度的增強(qiáng)孕婦產(chǎn)后對(duì)生活的信心。在產(chǎn)前、產(chǎn)后加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣傳教育，提供必要的心理和生理支持，可減少疾病及意外事故的發(fā)生。

4.1 學(xué)會(huì)自我調(diào)適

自我調(diào)試是最主要的預(yù)防和控制手段。要樹(shù)立克服生活困難的信心，也要盡量培養(yǎng)適應(yīng)新的生活狀態(tài)的能力。成為母親是一件光榮而自豪的事，同時(shí)也必須面對(duì)辛勤的付出，可以使自己的人生價(jià)值得以體現(xiàn)，自己付出母愛(ài)的社會(huì)價(jià)值和人生價(jià)值，保持心態(tài)平衡。產(chǎn)后憂(yōu)郁癥類(lèi)似于女性的經(jīng)期反應(yīng)，生理上的不適容易導(dǎo)致煩躁、易怒、悲觀(guān)失望。而你一旦了解它，認(rèn)識(shí)了妊娠、分娩、育嬰全過(guò)程，發(fā)揮好人的主觀(guān)能動(dòng)性，積極面對(duì)，產(chǎn)后憂(yōu)郁癥便與你無(wú)緣。

4.2 家人的理解和關(guān)心

家人的理解和關(guān)心是減輕和消除憂(yōu)郁癥的有效方法。家人，特別是最親近的、正在照料著母子的父母、公婆和丈夫等，認(rèn)真傾聽(tīng)，做到換位思考，理解她所承受的產(chǎn)后痛苦和煩惱，對(duì)其進(jìn)行有效的開(kāi)導(dǎo)。

4.3 增強(qiáng)產(chǎn)婦的體質(zhì)也是避免和消除產(chǎn)后憂(yōu)郁癥的必要途徑

許多產(chǎn)婦是遇到種種生活上的煩惱而引發(fā)此癥的，而不少煩惱，都是因?yàn)轶w力不支、能力不夠、奶水不足、睡眠紊亂、心理壓力等因素所造成。經(jīng)過(guò)生育，不少原本身體不佳的產(chǎn)婦更是落下一身毛病，導(dǎo)致憂(yōu)郁癥的發(fā)生。加強(qiáng)身體鍛煉、產(chǎn)前必要的體能適應(yīng)，產(chǎn)后適宜的有氧運(yùn)動(dòng)，均有益于產(chǎn)婦的身體恢復(fù)，適宜產(chǎn)后繁忙的生活與工作，抵抗各種疾病、避免產(chǎn)后憂(yōu)郁癥的發(fā)生也不無(wú)裨益。

4.4 產(chǎn)后早期家庭隨訪(fǎng)可對(duì)產(chǎn)后抑郁癥進(jìn)行早期干預(yù)、早期診斷和早期治療

產(chǎn)后早期的家庭隨訪(fǎng)可指導(dǎo)產(chǎn)婦和嬰兒護(hù)理，協(xié)調(diào)家庭關(guān)系，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦恢復(fù)情況以及各方面的異常，早期介入、早診斷、早治療。

4.5 在心理科或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下，以心理治療為主，輔以有效的、不良反應(yīng)小的抗抑郁、抗焦慮藥物，有自殺傾向者可入院治療。預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生有必要在整個(gè)圍生期和產(chǎn)褥期給孕產(chǎn)婦提供生理、心理知識(shí)和必要的咨詢(xún)，密切觀(guān)察，盡可能地對(duì)產(chǎn)后抑郁障礙的早期識(shí)別和早期治療，減少意外事件的發(fā)生。

5 討 論

在醫(yī)療保健服務(wù)中應(yīng)充分重視圍生期及產(chǎn)褥期的心理保健和心理護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)孕產(chǎn)婦及其家屬的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后宣教，積極預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。尤其是要提高產(chǎn)婦的積極應(yīng)對(duì)能力，對(duì)產(chǎn)后有異常情況的產(chǎn)婦更應(yīng)做好此方面的工作，以有效減輕產(chǎn)后的抑郁程度，防止產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)后精神障礙的心理咨詢(xún)及心理治療知識(shí)的培訓(xùn)。

產(chǎn)后抑郁癥不僅影響產(chǎn)婦的身心健康，影響嬰兒認(rèn)知能力、情感行為及社會(huì)能力的發(fā)育，還可影響夫妻關(guān)系和整個(gè)家庭及社會(huì)的穩(wěn)定，甚至可導(dǎo)致產(chǎn)后精神病的發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此，發(fā)展多途徑、分階段、綜合、有針對(duì)性的預(yù)防措施是有必要的。大力進(jìn)行宣傳和教育，提供多方面信息指導(dǎo)和幫助，使她們保持良好的精神狀態(tài)，提高其心理素質(zhì)，確保母嬰健康平安[12]。

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